卫生领域的民主问题

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通过 氦羊肉, 何塞·路易斯·菲奥里 e 雷纳尔多·吉马雷斯

巴西卫生知识分子开创性文件的介绍和全文

何塞·路易斯·菲奥里 (José Luís Fiori) 的演讲

重建历史是一项非常艰巨的任务,因为过去的道路既不简单也不是线性的,往往涉及个人的记忆和情感。 就像创建统一卫生系统的情况一样,这是世界上最大的通用媒体援助公共系统。 它由 1988 年宪法创立,该宪法承认“健康”是一项普遍权利,也是巴西国家的一项义务。

但在 1988 年之前,经历了一段漫长的旅程,并动员了众多力量和社会组织参与争取宪法承认巴西人民的这项权利的斗争。 这场斗争有许多社会、政治和知识渊源和贡献,但也可以确定国家官僚机构内部采取的一些重要步骤,特别是在 INAMPS 内部,创建了迅速行动计划 (PPA) , 1975 年,首次出现全民免费急救服务,但持续时间不长; 以及 1984 年综合健康行动 (AIS) 计划的创建。

然而,在思想领域,以及知识分子或意识形态斗争本身,里约热内卢州立大学社会医学研究所在这段历史中发挥的根本作用应该得到强调。 IMS 是在 70 年代初期由一小群进步的医生和卫生学家创建的,他们设法抵抗并逃脱了军事独裁的控制以及政治和知识镇压,并在健康领域创建了一个研究和研究生项目。公众受到来自里约热内卢 Américo Piquet Carneiro 医生的基督教人道主义的鼓舞,并受到两位年轻、理想主义和左翼医生 Nina Pereira Nunes 和 Hésio Cordeiro 医生的热情和战略智慧的领导。

正是由于这个最初的小团队的精力和奉献精神,以及他们从泛美卫生组织获得的支持,他们才能够聚集在 1974 年创建的研究生项目周围,这是一个由同样年轻和进步的专业人士组成的重要团队,由医生、流行病学家、社会学家、精神分析学家、人口统计学家、政治学家、哲学家和经济学家组成。 在那之后,IMS 的创始人自己“服从”了 1976 年毕业的第一届硕士实验班学生的条件,就像 Hésio Cordeiro 本人和其他几位医生(如雷纳尔多)的情况一样Guimarães、José Noronha 和 João Regazzi 等人在接下来的几十年里在国家卫生政策的制定和管理中占据了重要地位。

多年来,特别是在 1980 年代,IMS 成为高水平多学科和异端知识分子反思的中心,以及真正的“权力学校”,培养了几位卫生部长和国务秘书,以及几位总统和Oswaldo Cruz 基金会以及许多其他国家和国际卓越中心的董事。 在那之后,在其 XNUMX 年的生命历程中,IMS 最终成为巴西健康知识分子的主要(如果不是主要的话)培训中心之一。 Michel Foucault、Giovani Berlinguer(启发了意大利医疗改革)、Ivan Illich、Mario Testa、Cristina Laurel 以及无数其他国际知名知识分子和卫生学家,他们对三大理论路线的成熟做出了决定性贡献,对形成贡献最大IMS 的批判性思维:Rudolph Virchow 的“德国社会医学”; 奥地利人伊凡伊里奇对“医学医源性”的批判; 以及法国人米歇尔·福柯的“权力的微观物理学”。

正是在社会医学研究所内,1975 年,第一个系统的左翼知识分子提案诞生了全民医疗体系,其灵感来自 国家卫生系统 在 40 年代,以及 70 年代的意大利医疗改革。在那一刻,IMS 的独创性超越了对军事政权的纯粹批评,思考在巴西的领域具体做什么在进步力量设法上台的时候,健康状况良好,就像 1986 年至 1990 年“新共和国”时期至少部分发生的那样。

为了制定第一份提案,由 Hésio Cordeiro 领导的 IMS 一小群教授从 1975 年开始与里约热内卢的工会和医学协会进行了协商工作,以共同协商一致,巴西的一个新卫生项目。 这项协商和集体讨论的工作大约花了一年时间,正是在与工会和医疗卫生公司进行了多次“听证会”之后,出现在下面的文本/宣言的第一个版本,关于“该地区的民主问题健康》,于 1976 年在有限的受众中传播。

也正是从这个最初的平台开始,它开始被各种杂志和机构传播和转载,往往没有原作者的名字。 1979年,它由 CEBES杂志, 并最终在 80 年代初成为巴西健康运动的真正宣言,直到 1986 年第八届全国卫生会议的文件和决定得到承认和正式化。

更进一步,1976 年的同一原始文本成为 INAMPS 负责人 Hésio Cordeiro 政府的“指南针”,从 1986 年开始,当 SUDS 创建时,它作为统一卫生系统的胚胎,在此之前它被供奉根据 1988 年宪法,早在它被制度化之前,它就已经在卫生部的支持下。

在撰写本文时,即 1976 年,其作者都没有想到它在接下来的十年中会有如此重要的意义,更不用说想象未来将赋予他们的项目和梦想以什么样的形式了。 但从过去的角度来看,我可以说,我为参与了这场知识和制度冒险,以及在我们撰写这份宣言时站在 Hésio Cordeiro 和 Reinaldo Guimarães 身边而感到非常自豪,作为国家重新民主化斗争的激进分子,以及所有巴西人普遍健康权的热心捍卫者。

卫生领域的民主问题

专家们的诊断几乎达成共识,即从 60 年代开始,人口的生活水平逐渐恶化。 婴儿死亡率、地方病、工作事故率、精神病患者人数等显着增加。 卫生条件、环境污染和营养水平也恶化到让当局担心的地步,他们现在对他们所谓的“绝对贫困”有些悲观。

与此同时,反对失业、低工资和恶劣生活条件的民众动员也在增加。 此外,更具体地说,人们对排队、官僚主义、腐败以及他们接受的糟糕医疗费用的不满也在增加。 最后,工会对与医疗公司达成的协议和合同的投诉和要求正在增加。

与此同时,巴西医学正在经历一场深刻的危机。 对其质量的批评加剧了。 关于其有效性的问题越来越多。

医生被指控玩忽职守和不自然地贪图薪水。 医院老板威胁要关闭它们,因为它们的利润正在下降。

正是在这种情况下,大众媒体传播的大部分材料都位于此上下文中。 许多客观因素支持这些指控的部分真实性。 然而,直到最近才以一种仍然有些隐蔽的形式被曝光,才是检测到的失真的真正原因。 建立在医疗保健和人口健康无力偿债方面的无政府状态的最终根源是:私有化、集中化和反大众的政府政策有意识地促进和加速了医药商品化。

以技术官僚的智慧和各行各业的压力取代民众声音的政策; 遵循政府社会经济地位总路线的卫生政策:私有化、创业和集中收入,使大约 70% 的人口边缘化,无法享受经济增长带来的物质和文化利益。 卫生政策,也将公共卫生支出降至最低,有利于治疗和高度复杂的医疗 - 医院护理,即使该国的卫生状况表明“老”问题非常重要:血吸虫病,南美锥虫病,疟疾,营养不良,高婴儿死亡率,以及城市死亡率新模式(癌症、心血管疾病、事故、暴力等)的出现。 简而言之,医疗政策忘记了民众的真正需求,完全以少数人的利益为导向,这些利益由医疗公司的所有者和医疗行业的一般管理者构成并确认。

这种形式的精英主义和反大众政策的最近一个例子是试图建立检查咨询,其唯一目的是满足服务提供者的利益,为民众提供更好地获得医疗服务的幻想。

面对这种本质上反民主的政策,如今绝大多数卫生专业人员都身处一场不光彩的战斗的战壕中,试图用有时同样或更危险的技术来补救为贫困和营养不良的人群制定无效计划的弊端而不是你想要消除的疾病。

另一方面,人口在有关卫生政策的决策中被边缘化,就像在有关国民生活的大多数决策中一样,他们为一个提供很少或没有回报的系统提供资金。

面对这种情况,人口和卫生专业人员有责任在工作场所并聚集在他们的代表实体周围,提出他们对情况的诊断。 更重要的是,增加了当今国家政治形势所特有的辩论气氛,提出并提出斗争纲领,以寻求根据民主医学的宪法统一他们的愿望。

正是在这个意义上,巴西健康研究中心提出了它对这场辩论和这场斗争的贡献。 (这句话和作者身份是在1979年之后的文本原始版本中添加的)

– 提出的诊断已经指出了提案的主要路线,限制了责任并确定了今天在巴西民主理想与响应的可能性以及我们的卫生系统对这些理想的真正充分性之间的主要障碍。

真正民主的健康被理解为:

1 – 承认所有人都享有普遍和不可剥夺的权利,即积极和永久地促进能够保持健康的条件。

2 – 认识到这些条件的全球社会经济性质:就业、工资、营养、卫生、住房和可接受的环境水平的保护。

3 承认部分但不可转让的医疗行为本身的个人和集体责任,以积极促进人口健康。

4 – 最后,承认本法的社会性质以及代表社区和国家的责任,以有效实施和保护上述条件。

因此,需要采取以下措施:

1 – 阻碍市场规律在健康领域的最有害影响,即停止医学创业。

2 – 将有利可图的医疗行为转变为全民可获得的免费社会福利。

3 创建一个统一的卫生系统。

4 – 将管理该系统的全部责任归于国家。

5 – 将规划和执行国家卫生政策的任务委托给统一卫生系统,其中包括:基础研究、人力资源培训、个人和集体医疗、治疗和预防、环境控制、卫生和最低限度的生存营养的健康人口。

6 – 建立有效的系统融资机制,而不是基于对大多数人的新税收负担,也不是基于新的特定健康税。 单一系统的融资应基于卫生部门在联邦、州和市预算中更大比例的参与,以及税收制度当前累退性质的根本变化所导致的税收增加。

7 – 以分散的方式组织该系统,在联邦、州和市各级将其组织与国家的政治行政结构联系起来,建立基本单位,与市镇重合或不重合,由最终聚集的人口聚集地构成超过一个城市或展开人口密度更大的其他城市。 这种权力下放旨在使民众能够真正民主地参与系统的不同层次和实例,提议和控制他们的组织和政党在政府、集会和统一卫生系统实例中的代表的计划行动。

8 – 一方面,这种权力下放的目的是提高效率,允许根据当地需求更好地可视化、规划和分配资源。 但最重要的是,它旨在扩大和简化卫生政策各个层面和阶段的真正大众参与。

这也许是该提案的基本要点,它否定了纯粹的行政或“国家主义”解决方案。 这是一个引导受益人的主张和主张,在所有情况下将其转化为发言权和投票权的问题。

这也避免了一种集权式的参与,这种参与对于社团主义精神来说是非常宝贵的,而且也很容易像巴西国家传统上那样对一个高度集权和独裁的国家进行拉拢式操纵。

9 – 在与统一卫生系统相关的受薪实践与具有巴西医学传统的私人实践的真实实践之间建立共存法规。

10 – 制定针对药品生产和分销以及医疗设备消费的生产和/或进口的具体控制策略。 该策略牢记人口的实际、大多数和区域化需求,将开支和不必要的复杂化降至最低。

这些政治选择导致对当前卫生系统进行深刻变革的提议,其初步措施是:

I – 创建统一卫生系统 (SUS)。

II – 授权卫生部管理 SUS,负责与州和市政府一起规划和实施国家卫生政策。 该机构必须拥有规范和执行权力,包括对私营部门和商业部门的权力,通过其代表组织,通过明确建立和制度化的机制,由民众永久控制。

III – 定义医疗援助政策,目前由 Inamps 执行,已经由 SUS 的管理机构制定和纪律处分,通过立即中止服务单位从私营企业部门购买医疗行为的协议和付款合同,取代他们获得全球资助; 为这些承包单位建立有效的控制机制,防止降低专业人员的工资和降低护理质量等有害后果; 由在这些单位的方向上有固定席位的统一卫生系统的代表共同行使控制权。

IV – 立即,尽管是逐步地,利用以前用于医疗保险和其他方面的资源,建立一个适当区域化的全国门诊诊所和卫生站网络,旨在采取与初级医疗保健相结合的预防措施,处理紧急情况和事故工作。 对于这些职位的运作,应使用在统一系统工作的医生,最重要的是,应大力鼓励对其进行培训的辅助人员。

V – 为农村地区制定适合其人口实际需求的政策,解除提供医疗援助以满足政党团体选举利益的条件。

VI – 重新定义当前的 FAS 政策,使基本卫生服务网络的扩展开始发挥作用。

– 优先采取环境控制措施,特别是那些旨在减少南美锥虫病、血吸虫病、疟疾等地方病的措施。

第八 – 规划卫生专业人员的培训和分配,确定非专业和专业人员培训的重点。

IX – 制定以简化和技术效率为指导的药品和医疗设备生产和分销政策,旨在通过以下方式减少对外国资本的依赖:

• 国家更多地参与研究、研究人员培训和国家技术开发,旨在生产基本药物工业化所需的基本原材料; 以类似于项目本身或 Central de Medicamentos 最初提出的方式;

• 控制利润汇出国外;

• 有效控制上市药品的质量和数量;

• 只进口至少使用五年证明其有效性的设备和药品。

这些要求构成了制定支持巴西医疗和卫生真正民主化斗争平台的第一阶段。 它无意执行或涵盖行政实施细节。 这不是你的目标。 它只是定义了我们认为应该指导基本政治决策的主要路线。

从这一刻起,所有有兴趣解决巴西医学当前危机的实体和机构都将展开一场尽可能广泛和丰富的民主辩论。 辩论加深了这些指出的要点,导致最完整地制定了一个平台,该平台将医生和非医生组织起来并动员起来反对当前政府的健康政策并支持民主医学。

*氦羊肉, UFRJ 医学院教授,​​并获得了 来自 Fiocruz 的 Honoris Causa 医生。

* 何塞·路易斯·菲奥里 UFRJ 国际政治经济学研究生课程教授。 作者,除其他书籍外, 太空中的巴西 (声音)。

*雷纳尔多·吉马良斯  是一名医生,曾是 UERJ 医学院的教授。

 

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