通过 弗朗西斯科·巴蒂斯塔·朱尼尔*
我们的全民医疗卫生系统的护理模式和融资、卫生领域的公私关系以及 SUS 的劳动关系
即使考虑到我国的统一医疗系统(SUS)所代表的历史性成就,我们也必须非常清楚,鉴于我们历史上以生理主义、庇护主义、世袭主义、细分和私有化的关系对待国家,其实施所带来的巨大困难由有组织的团体和公司造成的,以及融资不足和错误以及扭曲的护理模式。
因此,如果一方面我们拥有一个取得重大进步的系统,并且对整个巴西人口具有不可估量的重要性,那么另一方面,仍然存在瓶颈,这些瓶颈是我们整个文化的产物,需要正确的处理和协调符合医疗改革的原则。
在本文中,我分为三个部分,对 SUS 管理的战略方面进行了考虑,这些考虑源自我在工会论坛和政治阐述空间(例如会议和卫生委员会)中与 SUS 卫生专业人员分享的分析和反思。巴西不同地区。在第 1 部分中,我将讨论我们的全民健康系统的护理模式和融资、卫生领域的公私关系以及 SUS 中的劳动关系。第 2 部分将涵盖与为 SUS 提议的组织形式相关的主题,例如私法下的“国家”基金会、自治社会服务和上市公司,例如巴西医院服务公司 (EBSERH)。在这一部分我还将分析里约热内卢联邦医院的案例。我在第三部分中通过分析医疗改革运动历史上提出的内容所产生的冲突、SUS 管理的当前现实以及与医疗改革相适应的法律替代方案来结束本文,以使 SUS 回到它不应该走的道路上。已被改道。
遵循第 1 部分。
护理和融资模式
我们目前的做法是治疗这种疾病,但却损害了有效促进健康的行动。当我们分析 SUS 的 34 年来,经过第 8.080 号和 8.142 号法律的监管后,我们意识到,尽管在社会流行病学背景下取得了重要的具体进展、相关性和影响,但我们仍然陷于专注于药品、医院的逻辑中。床位、以医疗为中心以及最近的高成本检查。
由于缺乏对有效和积极的健康促进实践的承诺,包括常年和协调的跨部门行动,这意味着维持一种悲惨国家的典型状况,这些国家的疾病发病率早已不再是文明世界的一部分,在这些国家,登革热、肺结核等都是典型的例子。与此同时,这也催生了对日益专业化治疗的需求日益增长,而成本也越来越高,这不仅使融资能力受到质疑,而且整个系统本身也受到质疑。
我们没有能够对糖尿病、高血压、眼科、心理健康、药物援助、肿瘤学、口腔健康等进行早期诊断和合理全面监测的项目,因此我们被迫支付不人道和不可持续的血液透析治疗费用、外科手术、移植、中毒和癌症,仅举几例。
因此,也有必要改变系统的整体融资方式,克服适得其反的垂直化逻辑和基于程序的支付——这会鼓励商品化和腐败——其中程序表是最大的标志,开始定义预算根据每个参考地点的需求提出建议,商定要实现的目标并确定相应的永久监测和评估流程。
为此,消灭臭名昭著的议会修正案是绝对重要的,议会修正案是强制、拉拢和选举政治依附主义的有力工具,与卫生计划以及系统和人民的真实和紧迫的需求永远不相符。
因此,积极的疾病预防和健康促进政策以及涵盖安全、交通、教育、就业和收入以及暴力等各个方面的跨部门行动对于建立连贯一致的新卫生模式至关重要。与我们系统的概念指令进行调整。
与此同时,在全国所有城市构建初级保健,配备充分重视的多学科团队、满足专门行动需求的咨询服务以及区域化和分层的公共网络,将为实现普遍性、完整性和可扩展性提供必要的条件。所需的分辨率。
公/私与主x互补关系
巴西政府一贯的做法是通过雇用第三方向客户提供医疗保健服务,而不是构建自己的服务网络。这一过程使医疗保健成为该国最大的经济业务之一,每年产生数十亿雷亚尔的收入,并在 SUS 实施期间得到极大加强。这是因为通过支付购买程序建立的融资逻辑使得这种选择在政治上更有利可图且更快,或者因为管理者与私营部门服务提供商保持着某种直接关系,我们知道这种情况在系统中很常见。
随着公共权力废除了 SUS 成立之初创建的专业服务,代之以承包的私人服务,它为补充医疗保健的建立和发展创造了温床和必要条件,而补充医疗保健已发展到远远高于公共医疗保健的水平。国家的总体增长,也受益于人口的增加。
与此同时,在自我鞭挞的过程中,SUS 刺激和耗尽了这个私营部门的资源和专业人才,而该私营部门以牺牲自身利益为代价,直接通过融资或间接通过鼓励服务和豁免的结构来利用自身杠杆。或免税。
然后,这些专业工人开始拥有更广泛、更多样化的专业实践选择,并拥有基于差异化、个性化、商品化报酬和按程序执行的另一种工作惯例,并且不再在工作时间内进行工作活动预定的工作时间和轮班。
因此,这些专业人士已经忽视了,如果按照目前的逻辑继续下去,他们将永远继续忽视SUS,而SUS将被他们专门用作培训和专业肯定以及快速财务回报的工具。这就是为什么他们将 SUS 和巴西人民当作人质,在许多情况下拒绝按照为系统劳动力制定的规则正式提供服务。
应该接受培训来为人民服务的专业人员选择为人民服务。他们更喜欢通过劳务中介工具或法人实体进行组织,以便通过它们获得截然不同的报酬,通常高于市场实践的价值。可以说,这是 SUS 本身推动、刺激和培育的市场。
通过这种方式,SUS 戏剧性地直接反馈了其自己网络中某些专业人员的缺乏,同时它愿意通过他们在签约和合作的专用网络中提供的服务以非常不同的方式为这些专业人员提供报酬。 。
这种政治/经济/意识形态选择使巴西人民依赖私营/承包部门,并且在许多情况下完全受制于私营/承包部门,特别是在咨询和专业服务方面。
在实践中,这意味着管理者接受的服务通常对提供者提供的程序有限制,而这又与日益有限的公共融资能力有直接关系。在市场逻辑中,由于对公共实体应践行和尊重的价值观进行无休止的争论,而资金不足是常态,人民遭受了几乎不间断的危机,转化为无法满足日益压抑的需求。需求(由于缺乏预防与既定的财务限制和上限的不正当结合)以及由于价值观和权力争议而导致的服务不断中断。
因此,我们可以公平地说,私人医疗领域的增长超出了联邦宪法规定的互补性限制,与 SUS 的充分肯定和巩固是不相容的。系统不可能有某些专业人士,因为他们总是更喜欢与私营部门建立最舒适和商业化的关系,而且我们也永远不会有足够的预算来为不可持续的市场逻辑购买服务提供资金。
劳动关系
随着 90 世纪 XNUMX 年代开始的市政化进程,联邦各州和联邦政府对 SUS 网络的工人的雇佣和评价完全不承担责任。与此同时,“生产结构调整”通过低工资、奖金成倍增加以及对商品化和多重战斗性的崇拜,即在不同的地方和机构进行工作,助长了劳动关系的不稳定,造成了职业脱节。从服务。
各城市不堪重负,不堪重负,因此陷入了不可持续的境地。由于财政限制和联邦层面的普遍逻辑,他们开始建立完全不稳定的工作关系,例如临时合同、合作社、Code 7、外包工人、法人实体等。
由于既定的商品化进程,管理者开始对一般工人实行差别化薪酬,这一过程促进了相当一部分专业团体的抑制作用,并且缺乏非常合理的承诺。
仍然符合既定的商业化和对专业化日益增长的需求,市政当局要么被迫,要么干脆开始服从组织严密的公司(主要是合作社)的要求。
在《财政责任法》的压力下——按照我们的理解,该法在健康方面公然违宪——甚至是政治/意识形态选择的压力(正如经常被证明的那样),管理者在雇用工人时实施了强有力的外包流程。
最后,同样是通过政治/意识形态选择和直接违反宪法规定,通过社会组织、OSCIPS、私法基金会、“私人合作伙伴”、自治社会服务在全国范围内引发了 SUS 服务管理和管理的私有化进程。 、 EBSERH 等,尽管受到直接管理立法和 SUS 原则的限制,但仍以最广泛的自由行使职责。
应该指出的是,通过“合作社”雇用劳动力以及向社会组织、OSCIPS 和其他“合作伙伴”等私营公司的管理提供公共服务,被视为遵守 SUS 立法的法律形式。关于私人互补性的问题。
事实上,即使不是出于恶意,所发生的情况也是对第 24/8.080 号法律第 90 条的错误解释,该条绝对明确规定“当其可用性不足以保证援助覆盖某一地区的人口时,统一卫生系统(SUS)可以诉诸私营部门提供的服务”。
我们不可能理解劳动力中介和 SUS 本身服务管理的外包,除其他外,它们暴力地规避了宪法规定的公共竞争作为获得公共服务的唯一途径,作为有效的补充援助服务。
毫无疑问,工人合作社是劳动力,是依法必须通过公开竞争、临时公开选拔或签订固定期限临时合同聘用的劳动力。毫无疑问,社会组织、OSCIPS 和其他“私人合作伙伴”(例如公共产品管理者)是使劳动力不稳定的管理者,而不是为人民提供补充医疗保健服务。
在这方面,同一法律 8.080/90 在其第 17 和 18 条中规定了 SUS 的州和市局管理其行政范围内的服务的权限。因此,SUS 的组织法规定,其服务的管理不能委托给第三方。
然后我们得出的结论是,通过一个经过深思熟虑、协调一致和政治上精心设计的过程,SUS被逐渐解构,其立法受到极大破坏,其原则遭到严重不尊重,而且总是以轻松和机会主义的话语方式提出需要克服官僚主义并提供快速的解决方案。并对那些不断说“等不及了”的人们做出立即回应。
事实上,正如我们一直所说的,今天我们清楚地看到的,实际发生的情况是,根据我们的文化,将财政资源和资产从SUS转移到政治和经济团体和私营公司的项目已经付诸实施。和我们的历史。作为一个实际而具体的结果,我们发现,在 SUS 中报告、调查和证实的几乎所有腐败案件都发生在与社会组织、OSCIP 和一般所谓“私人合作伙伴”的外包合同中。
可以说,这一切都是在那些负责监督和监督系统、确保尊重立法和标准的人,特别是卫生部、检察官的沉默下发生的,令人恐惧、尴尬、可耻和妥协。办公室和司法权。
雇用社会组织、OSCIP等以及“合作社”违反了合法性、道德性和客观性的宪法原则,破坏了公开招标作为获得公共服务的唯一形式的法律文书,破坏了招标和财政责任等,尽管如此,他们还是得到了全国多个法院的默许。
1988年,工人党和民主工党向联邦最高法院提出违宪直接诉讼,质疑第9.673/1998号法律(关于社会组织)和第24/8.666号法律(招标法)第1993条第XXIV节。由艾尔斯·布里托 (Ayres Britto) 担任报告员,其处理工作于 1998 年开始,并于 19 年 2011 月 XNUMX 日因马可·奥雷利奥·梅洛 (Marco Aurélio Mello) 的审查请求而暂停。
在这漫长的 13 年里,解构 SUS 和巩固 OS 的进程在全国范围内各种意识形态色彩的政府中推进。毕竟,公共管理人员表示,除非联邦最高法院另有裁决,否则他们不能被指控犯有非法行为。
另一方面,卫生部年复一年地直接资助私人服务承包以取代公共网络——这违背了私人互补性的宪法规定,因此违反了法律——以及公共服务的提供由私营公司管理。
这一运动可以被理解为一种政治选择,意味着重大战术和战略错误,是对会议和卫生理事会主权决定的不尊重,是严重不作为和非法勾结。
上述 ADI 直到 2015 年才得出最终结论,STF 宣布社会组织“部分符合宪法”,无视所有终止其合同的法律暴力,特别是公务员在没有公开竞争的情况下进入公共服务领域,并将其从法律中释放出来。采购货物和投入品时遵守招标法。
需要强调的是,从1998年提交ADI到2015年STF明确宣布自己成立,工人党改变了立场,所有政府都加入了对SUS的概念解构进程,迪尔玛政府也做出了承诺通过联邦总检察长,联邦最高法院宣布社会组织符合宪法。
事实是,SUS已经转变为我国最大的涉及公共事务的商业柜台,特权企业,融资有保障,没有任何风险,例如与社会组织、OSCIP、一般外包和其他“合作伙伴”的合同。私人的。”每当选一位新市长或州长,根据所涉行为者的经济和政治利益,工人的全面和荒谬的更替已成为惯例。
今天,成千上万的人在等待名单上等待一个并不总是那么专业的程序,他们是这种不负责任和非法的系统私有化过程的受害者,事实证明,从统计上、数学上和经济上来说,这是绝对不可能的。财务的完整性。
事实上,正是由于近年来使健康服从于市场逻辑的不可行性以及需求的显着增长,即使是健康计划(与我们所熟知的 SUS 不同)也没有以普遍性为指导由于服务的完整性,他们在履行职责方面面临很大困难,因此每月支付的费用增加,始终高于通货膨胀率和对保单持有人的要求。另一方面,随着需求的增长,市场逻辑和私人健康的SUS,今天的健康成为经济中第三强大的部门,仅次于能源部门和金融体系。换句话说,随着SUS的市场逻辑,健康已经成为巴西最大的商业领域之一。
显然,在这种情况下,统一卫生系统的基本支柱、融资、劳动力和管理都受到致命伤,因此需要进行变革,以促进必要的方向修正。
*弗朗西斯科·巴蒂斯塔·儒尼奥尔 他是北里奥格兰德州 SUS 的医院药剂师。国家卫生委员会前主席(2006-2011)。
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