通过 保罗·卡佩尔·纳尔瓦伊*
“卫生系统”除了提供不可或缺的个人援助外,还有使命是采取行动充分应对所有社会卫生需求
有 发布在网站上 地球是圆的,有关健康的文章,涵盖了我认为对该主题重要的所有内容。我经常关注我们的全民卫生系统 SUS – Sistema Único de Saúde 的结构和周期性方面,因为尽管存在许多问题,包括长期资金不足,但它被认为是巴西社会的一项重要成就,其原则和指导方针已融入巴西社会在里面 1988年宪法 (CF1988),在“论社会秩序”一章中,CF1988本身指出“以工作为首要,以社会福祉和正义为目标”。尤利西斯·吉马良斯 (Ulysses Guimarães) 将 1988 年联邦宪法称为“公民宪法”并非没有道理。
我向 SUS 献上了一本题为“SUS:革命性改革——捍卫生命”,详细介绍了其取得成就的历史进程和政治斗争,分析了其理论基础、挑战、风险和前景。
在此发表的文本中,以及在其他情况下讨论与健康相关的主题时,除了“健康”一词外,我还提到了“公共卫生”和“集体健康”等表达方式,据我所知,试图对它们进行区分,以便我的对话者可以理解它们。这些概念有时会聚集在一起,有时会分开,因为它们实际上具有不同的含义,尽管在某些情况下它们可以被视为同义词。与许多人的想法相反,“健康”的概念本身并不是不言自明的。
因此,有时会有读者要求我“解释一下这些差异”。由于我是南太平洋大学公共卫生学教授,人们经常会在三月初学年开始时再次问我这个问题:“为什么南太平洋大学的学位是‘公共’专业?”如果巴西的所有其他课程都在“集体健康”中,那么“健康”而不是“集体健康”?”我总是回答说这个话题很复杂,就 USP 而言,书中有一条试图理解这一点的线索“公共卫生一百年:FSP/USP 的学术机构轨迹 – 1918-2018”,于 2019 年出版,其数字版本可在 USP 开放图书门户网站上免费获取。在我有幸与同事 Eliseu Waldman 共同撰写的介绍性章节中,我们讨论了 XNUMX 世纪圣保罗和巴西的公共卫生主题。
在这篇文章中,我复制并发展了本书第 8 章的一些摘录 “SUS:改革……”,帮助那些对健康、公共卫生和集体健康反思感兴趣的人。我确信这只不过是对这些主题的简要介绍,这就是为什么我希望更挑剔的读者慷慨解囊。
saúde
人类自古以来就对“疾病”有不同的定义,基于对疾病含义的不同理解,人们在不同的历史时期,根据自己掌握的物质、科学技术资源,组织出应对疾病的方法。疾病、疾病及其后果。几个世纪以来,理解疾病的方法足以尝试面对和解决个人和群体的疾病问题。安德拉德和纳尔瓦伊,2013).
作为不良、消极、威胁性甚至致命的事物的表达,“疾病有能力引起人们的注意,并向人们发出信号,表明患病的个人或社区进展不顺利,因此,我需要做一些不该做的事情”。不仅是为了抵御疾病带来的威胁,也是为了了解这种威胁的内在本质”(勒费夫尔等人,2004).
但是,当第二次世界大战于 1945 年结束时,我们不仅需要对某些事物(疾病)做出反应,而且还需要肯定某些事物(健康),因为联合国 (UN) 愿意创建一个专门的组织来应对与健康相关的问题,在各国,因此在全球范围内。
然而,不可能定义“健康”,因为随着时间的推移,积累了如此多的焦点和方法。但构建“健康”的概念是可能的。因此,7年1948月XNUMX日世界卫生组织(WHO)成立时,即专门庆祝“世界卫生日”的日子,健康被定义为“身体、精神和健康的一种完整状态”。社会而不仅仅是没有疾病”。许多人认为疾病和疾病是同义词。
但事实并非如此,因为一个人可能生病了,但疾病的表现却没有达到严重损害身体功能的程度,阻碍了一项或多项功能的行使,并损害了人的自我护理和自主权。因此,会有疾病,但不会有疾病。当疾病发展到某些功能受损,表现为某种程度的功能丧失,需要住院治疗或第三方提供的专业护理时,就承认除了疾病之外还存在疾病。但健康与疾病之间的这种区别主要基于自我护理的可能性或异性护理的需要(因此是专业的),是任意的,可以接受也可以不接受。
尽管这个与联合国有联系的组织的健康概念(世界卫生组织的“定义”)得到了广泛传播,但自公布以来就受到了严厉的批评。其中一项批评认为,这一概念是乌托邦式的,因为“身体、精神和社会的全面福祉”是一个非常难以实现的条件,即使不是不可能,也不深入探讨“福祉”对人来说意味着什么。每个人、每个人或每种文化。批评者认为,“完整”一词应该从定义中删除,“因为健康不是绝对状态”(特里斯,1992),甚至质疑其操作实用性,因为它是主观的,这个概念更像是“原则声明,而不是严格的定义”(Hanlon,1955).
对健康的肯定不同于简单地不生病,这与常识相悖。尽管在生物医学术语中,健康可以被概念化为“一系列工具性的判断,以对个人和社区实际利益的自然和社会障碍的技术控制概念为规范指导,以知识和掌握作为物质基础。有机体(身体/心灵/环境)中的因果规律,以及作为验证的一种形式,一系列明确定义的先验标准来控制不确定性”(卡马戈,1997),对于人们来说,除了例外,没有生病的就是健康的,很少有人关心除此之外的话题。但“谈论健康不等于谈论非疾病,谈论疾病也不等于谈论非健康”(艾尔斯,2007).
因此,尽管健康的定义在学术界是一个悬而未决的问题,但从实践角度和操作目的来看,在亚个人层面上,“健康”是化学反应复合体的维度之一、分子、组织和系统水平上的细胞相互作用和物理流动。细胞、组织或器官在生物发育的不同阶段适应内外环境变化并产生反应的能力,将表征是否出现某种病理状态。纳尔瓦伊和弗拉扎奥,2012).
在个体层面,“健康”是一个过程的维度之一,在这个过程中,不同程度的功能障碍或异常与不同程度的正常或有机功能动态交替,其中后者优于前者。这种功能障碍和异常发生在同时是生物有机体和社会存在的个体中。因此,健康的任何变化不仅是生物学方面的结果,而且是个人、群体和社会阶层存在的一般条件的结果,涵盖个人和集体的维度。
在个人层面上,极端的时刻一方面是“最完美的幸福”,另一方面是死亡,以及一系列中间事件。无论产生疾病的刺激是什么,也无论个体反应的性质和程度如何,结果都是一个过程,可以理解为一系列伴随或连续的事件(莱瑟等人,1985).
在集体层面上,这一过程被概念化为“健康-疾病过程”,它所对应的不仅仅是构成人口群体的每个个体的有机条件的总和。尽管特定人群的健康状况通常用定量指标来表示,但定性方面和维度也可用于此目的。可以使用人口统计和流行病学措施、与死亡、疾病、卫生服务、患病和死亡风险以及生活条件有关的指标。在这个维度中,复合术语“健康-疾病”是更广泛的社会过程的表达,该过程是由复杂的因素和关系网络产生的,由更接近和更远离病理现象的决定因素代表,具体取决于分析的水平采用:家庭、家庭、社区、邻里、市政、国家、全球。
因此,只有在非常特定的情况下,“健康”才来自于卫生服务的可用性和可及性,尽管卫生服务对于个人层面上提供舒适、控制疼痛和减少痛苦至关重要,但在集体层面上,它具有非常重要的作用。作用:适度提高健康水平。健康“并不是指让我们能够定义做某事的方式的既定规律,而是指寻找做某事的过程。我们总是在运动、在转变、在变化中,而且因为我们在时间和空间上是有限的,并且没有可能理解我们存在的整体,无论是个人还是集体,我们总是从每一个新的生活经验中,接触未知事物并寻求重建我们经历的意义。
与新事物的持续、不可阻挡的接触不断地让我们对自己、我们的世界和我们的关系的理解方式感到不安和重新安定。正是与这个过程相关,“健康”这个词的意义具有相对较大的开放性,我们在不同的时代、不同的社会群体、在特定的时间和地点的不同个体之间发现了这种集体性。”艾尔斯,2007).
A 宪法 1988 年指出,卫生行动具有“公共相关性”。这源于“健康”是“纯粹的公共利益” 因为除其他方面外,它呈现出一些区别于其他类型的商品和服务的特征,包括其普遍性、非物质性、不可分割性和不可专用性(纳尔瓦伊和弗拉扎奥,2012).
“普遍性”源于每个人无一例外地享受它这一事实。这“不仅”出于人道主义和社会正义的原因,而且还出于流行病学的原因:即使伤害或病例或特殊情况发生在身体(因此是个人)中,这些身体也携带着一些令每个人感兴趣的东西,有时甚至威胁着每个人。社会,因为他们携带的这种东西代表着每个人的风险,而不仅仅是个人的风险。因此,诚然,健康和疾病绝不是“个人问题”,而是每个人都关心和感兴趣的,即使活动的私人层面得到了承认和尊重。
“非物质性”,因为健康在人之外没有物质存在。你甚至可以向第三方捐赠器官,但“健康”不行。
“不可分割性”源于这样一个事实:由于它没有外部物质存在,因此不可能像某些商品那样将健康分解为各个组成部分。然而,即使在其内部物质表现(一个或多个器官的健康或病理损伤)中,也存在着无法单独考虑的独特状况。因此,正如我们所知,“口腔健康”、“心理健康”或类似术语仅具有说教或操作目的。
健康的“不可占有性”是由于其固有的特性,不可能将“健康”转化为商品的结果。某人不可能侵占他人的健康。可以将与健康疾病相关的商品和服务视为商品:药品、医院招待、提供专业援助服务、假肢、矫形器等。因此将它们作为商品出售。但这不应与“出售健康”相混淆——事实上,这是根本不可能的。
顺便说一句,应该指出的是,人们凭借自己的智慧倾向于将事情简单化。请记住,当我们关心的人“出售健康”时,我们会感到满意——在这种情况下,其含义与所提到的“出售健康”相反,具有商业意义。快乐只能来自于所有社会阶层和教育水平的每个人都认识到“健康是无价的”。
危机中的公共卫生
温斯洛(Winslow,1877-1957)对公共卫生的经典定义是众所周知的,并且可以在大多数关于该主题的优秀手册中找到:“公共卫生是预防疾病、延长寿命和促进身心健康的科学和艺术。通过有组织的社区努力,旨在环境卫生、控制社区感染、个人卫生原则教育、组织疾病诊断预警和治疗的医疗和护理服务以及发展社会机制这将确保社区中的每个人都有足够的生活水平来维持健康”(温斯洛,1920).
自中世纪末以来,受益于文艺复兴和启蒙运动带来的可能性,公共卫生在 17 世纪和 18 世纪欧洲资产阶级革命的背景下,已经巩固了自己作为一个知识和实践领域的地位。以人类及其生活环境为中心的不同观点开始滋养对健康和疾病的解释。中世纪时期被禁止的人体研究如今蓬勃发展。在某种程度上,但在另一个层面上,它重新审视了希腊罗马时期的人与自然的关系。
科学的演变和传播正在创造知识的基础,特别是在工业革命之后,这些知识将从根本上和深刻地改变公众健康——当然这与工业化和现代生活将带来的同样彻底和深刻的转变是一致的。但它们会持续很长一段时间,并且今天在世界各地的人群中仍然非常活跃,这是基于神谕、瘴气和魔法宗教因素的解释(斯克莱尔,2007).
随着苏联和中国等几个宣布自己为社会主义共和国的民族国家的出现,以及非洲、亚洲和拉丁美洲的其他国家的出现,特别是在世界卫生组织成立之后,公共卫生经历了一场典型的危机。在20世纪。每个社会都承认来自权力中心的健康传统,无论是在原始社区,还是在底比斯、雅典、斯巴达和特洛伊等古希腊城邦,或者热那亚、佛罗伦萨和威尼斯等中世纪城市,或者以上从中世纪末到十九世纪时期民族国家的宪法和巩固,所有这些都出于纯粹经济目的进行社会控制,重点针对存在风险的人民和人口群体,威胁整个社区的实际或潜在威胁受到质疑。
20世纪,许多国家所追求的公共卫生开始将重点放在普及医疗保健上,通过传统上所谓的“全民卫生系统”,由各国筹集的财政资源提供资金,因此全民享有医疗保健也对应于全民医疗保健。提供免费服务。
旧的公共卫生受到质疑。它需要继续采用经典的检疫和隔离策略来应对流行病,但需要将免疫接种和药物纳入这一武器库。更重要的是:例如,考虑到疾病预防以及预防母婴风险和伤害方面知识的进步,公共卫生应该大大扩大其对人口健康的干预措施的范围。应开发“适当的”技术来实现这一目标,并使服务系统在经济上可持续,即使在非洲、亚洲和拉丁美洲等资源匮乏的国家也是如此。西欧、加拿大和日本的全民医疗保健系统表明这是可能的。所有人都想享受这种健康保护,这对每个人来说似乎都是公平的。
但要实现这一目标,还需要转变整个支持旧公共卫生的理论。 1977年,世界卫生大会宣布“2000年全民健康”作为口号,各国应尽一切努力实现基本卫生服务覆盖面的扩大,发展“简化的卫生保健体系”。一年后,世界卫生组织在阿拉木图举行的国际初级卫生保健会议上再次讨论了这一主题。
此次活动的最终文件《阿拉木图宣言》重申健康是一项人权,由各国政府承担政治责任,并认识到健康是跨部门行动的结果,仅仅提供良好的卫生服务是不够的。至少在专家中,人们坚信,减少提供检查、程序和药品的“健康”是一个错误,而且可能会让各国付出高昂的代价,尽管他们认识到这些方面对健康的重要性。个人水平。在许多情况下,健康首先也是一种社会生产,必须考虑到决定健康的社会因素(巴斯和佩莱格里尼二号,2007).
渐渐地,一场运动在国际层面上得到了巩固,该运动被称为“新公共卫生”,其特点是确认各国所需的公共卫生应该关注预防传染性和非传染性疾病。 -传染病。,促进健康,扩大和提高医疗保健质量,包括科学发展使康复成为可能。为此,“新公共卫生”应“在生物、社会和行为科学的科学基础上,根据普遍可及的框架,以人群、问题和方案为应用领域,寻求答案”(帕姆和阿尔梅达-Filho,1998).
因此,任何谈论公共卫生的人都会想到影响许多人甚至整个人口的疾病,并且不仅总是参考与恢复人口健康有关的问题,而且还参考权力必须采取的行动来维持或恢复它。 ,为了每个人并符合每个人的利益。出于这个原因,那些谈论“公共卫生”的人着眼于权力,如果有一个国家,就会试图了解它做什么、如何行动、基于什么类型的知识、使其行为合法化。它还试图了解国家如何获得资源来资助行动和计划,以及如何执行这些行动并评估其结果。对于“公共卫生”来说,权力属于国家,这就是主角,因为他是行动的中心。
公共卫生
对于“集体健康”,观点是不同的,因为必须产生每个人健康的过程的主题是人口本身,其社区、群体和社会阶层及其相互作用,包括一系列机构,而且我不能离开它单独存在,也包括国家本身。然而,人们关注的焦点不仅仅是人口中的疾病,而是健康以及每个社会实现、恢复和维持健康的方式。正是在这个意义上,集体健康拒绝将健康视为疾病的“另一极”。
相反,它指出,健康所对应的东西远远超出了“非疾病”,因此,仅以疾病为依据的行动,即使它们是流行病,作为其执行的参考也是不够的。因此,对于集体健康而言,人口中的非患病者与患病者和流行病一样重要,因为非患病者的情况对于了解患病者和易受流行病影响的个人的情况至关重要。
通过认识到在任何人类群体中权力都分布在个人、群体和社会阶层之间,集体健康关注这些关系和相互作用,并试图揭示个人和集体行动背后的不同领域和知识类型的界面,称为健康-疾病-护理的社会生产,被理解为复杂的过程,而不仅仅是没有疾病。公共卫生的重点是疾病,尤其是流行病,而集体卫生的行动重点是健康以及将健康作为一项必须保障每个人无一例外的人权的普遍性的需要。
也正是出于这个原因,集体健康认为,在当代社会,国家是通过公共政策确保每个人健康权的核心机构,特别是在以明显不平等和缺乏对权利的承认为特征的社会形态中。这种认识使国家在这些社会中成为人民健康的决定性实体,无论是通过为此目的采取的举措,还是通过其不作为而导致不平等加剧,从而导致疾病的社会产生。
这一概念源于对每个国家和世界的民主方向、社会参与健康的可能性、权利的承认和扩大以及自集体健康诞生以来一直处于核心地位的其他政治方面的担忧。国家具有决定性作用,因为其行动会产生对人口健康水平产生积极或消极影响的后果。
因此,集体健康是一场与公共卫生领域相关的理论和政治运动,它最初于20世纪下半叶中叶在巴西建立,基于对旧公共卫生的质疑和方式。它正在巴西实现。对于“集体健康”一词的含义有不同的理解,但可以说,人们对它的理解是一致的,将其理解为一个知识领域,旨在从认识论上克服公共卫生问题,并以此保持永久的理论和政治张力。 。
作为一个知识领域,集体健康将人群中的健康疾病现象视为一个社会过程;将疾病在社会中的产生和传播作为社会生产和再生产的过程进行调查;分析健康实践(工作流程)与其他社会实践的衔接;最后,力求理解社会如何识别其需求和健康问题,寻求其解释并组织起来面对它们(帕姆和阿尔梅达-Filho,1998).
集体卫生运动出现的历史背景是拉丁美洲公共卫生和卫生系统的危机,卫生研究和培训对这场危机的反应不足,并且就巴西的具体情况而言,由于社会保障金融危机以及与之相对应的所谓“社会保障医学”,加深了对医疗服务获取的限制,严格理解为只是“社会保障福利”。
传统上所谓的“集体卫生项目”,其战略目标是在认识论上克服公共卫生问题,作为一个知识和实践领域,通过其辩证的否定,在这些危机衍生的多个维度上得到了表达,并且可以当然,可以简单地表示为具有三个主要维度。在巴伊亚联邦大学公共卫生研究所 (ISC) 于 2021 年 XNUMX 月发起的一项活动中,我确定这三个维度受到以下领域的影响:(a) 知识生产; (b) 重新定位本科生和研究生课程中的专业和研究人员培训; (c) 效仿英国国家医疗服务体系(NHS,其英文缩写为 NHS)和古巴卫生系统,在该国建设公共卫生系统。
但集体健康旨在——并且打算——通过一项非常重要的创新来实现这一切:确保在所有这些方面,一切都是在“民众参与”的情况下完成的,因此,是在有组织的社会的政治控制下进行的,社会应该更多地不仅仅是“补充”巴西国家的体制行政机制,还在政治上控制这些行政控制机构。
集体健康作为一种理论和政治运动出现近半个世纪后,在 21 世纪上半叶中叶仍然具有强大的影响力,并对巴西的健康方向产生决定性影响。它记录了不可否认的成功和许多困难,并以构成它的项目作为参考。该国拥有全民医疗保健系统 SUS,该系统为人民的健康提供了卓越的服务,特别是社会经济条件最差的群体,尽管全民化和公平的原则仍然是一个梦想,一个需要永久追求的理想..
尽管存在许多代表性问题,有时因裙带关系和政党依附主义的做法而受到损害,但在巴西脆弱的民主范围内,卫生委员会和会议仍能实现“民众”参与,这些委员会和会议定期开展活动并履行其职能。被设计和创建。开设了数十门公共卫生专业本科课程,“集体健康工程”对包括医学培训课程在内的卫生领域不同程度的公共卫生教学产生了相关影响。
研究生研究已经采取了重要步骤,将公共卫生纳入其中,超越了传统的公共卫生框架,尽管硕士和博士课程的大部分成果仍然是在这种几乎总是保守的影响下进行的。但是,尽管民众参与很重要,但无论是对不同层次的健康培训还是对该领域科学研究的方向和议程,都远远没有产生任何相关影响。值得注意的例外仅证实了这一主要特征。
然而不可否认的是,巴西集体健康运动自创立以来的半个世纪里,在公共卫生领域巩固了一种新的范式,拒绝了仍然盛行的生物主义霸权,申明了思考健康与疾病的必要性。 - 护理是一个不可分割的三元组,提倡参与式管理作为用户控制下的卫生系统的必然结果,重申知识的生产与人口的健康需求相一致,并明确地将健康与民主联系起来作为一个条件 “必要条件” 为其社会生产。
许多人将公共卫生医生塞尔吉奥·阿鲁卡 (Sérgio Arouca) 视为集体健康运动的奠基人,并提到“预防困境:对预防医学的理解和批判的贡献”,他最相关的学术著作,作为一个里程碑。然而,如果他 1975 年在 Unicamp 进行的博士论文被认为是该领域的经典,奇怪的是,“集体健康”一词在文本中只出现过一次,引用自《基本卫生条约》一书, Becquerel,发表于 1883 年。这一提及出现在论文引言部分的开头,当时 Sérgio Arouca 向读者展示了要解决问题的对象:预防医学。即使将“集体”视为一个孤立的术语,它在整个论文中也只出现了八次,并且始终作为限定形容词,从不作为名词。 “公共卫生”一词又被提及 47 次。
但塞尔吉奥·阿鲁卡不仅在谈论,而且在医疗改革方面以坚持、持久、反复的方式多次发言,并采取行动。正因如此,在众多具有决定性意义的社会行动者中,他是这一进程的主角,其烙印如此深刻而显着,以至于谈论巴西医改就不能不提到他。
集体医疗和由此衍生的医疗改革运动将统一医疗系统遗赠给了巴西。经过 1970 世纪 1980 年代和 XNUMX 年代的“长期酝酿”,政治上的“肥沃”运动受到群众斗争的影响。 “立即直接” 以及令人难忘的地标 第十七次全国卫生大会 (1986),SUS 在这一天“诞生” 17月1988,在国民制宪会议第 267 届会议上,将其确立为巴西国家的全民健康系统。因此,SUS 作为一个机构,是一个 国体 – 尽管援助服务的提供不仅由国有部门提供,而且由私营部门共同承担。此类服务被称为“私人然而,“s”是“补充”的,并由联邦实体在 SUS 的权限范围内执行的机构治理流程进行监管。
因此,SUS 所维护的行动和服务始终是普遍公众可访问的,因为通过合同和协议参与 SUS 的私法组织不能私下接触特定人群或社会群体。巴西立法禁止以任何非健康标准为中介或条件来获取“SUS 服务”。在这方面,人们常说 SUS 是 100% 公立的,尽管其组成的医疗服务并非 100% 国有。
巴西有一个神话 两个系统 卫生系统,一个是公立的,另一个是私立的。这一信念基于这样一个事实,即正如 CF1988 所保证的(第 199 条)“医疗保健对私营部门免费”,这将描述两个卫生系统的情况。
对 1988 年联邦宪法的这种解释的主要问题是,正如我提到的,“健康”不能简化为单纯的护理程序。从这个意义上说,可能存在一种医疗保健“服务体系”,将护理转化为商品,根据市场理性响应个人的需求,其目的是产生利润供股东和所有者占有。但这并不对应于“卫生系统”,“卫生系统”的行动重点是针对人群中健康疾病的所有决定因素而不仅仅是生物过程,就像 SUS 的情况一样。值得重申的是,“卫生系统”除了提供不可或缺的个人援助外,其使命还在于采取行动,充分满足所有社会卫生需求。
因此,SUS 实际上是巴西唯一的卫生系统。我们在 Covid-19 大流行期间遇到的困难表明,对于所有巴西人来说,无一例外,SUS 比以往任何时候都更加必要(Bousquat 等人,2021).
*保罗·卡佩尔·纳瓦伊 是 USP 的公共卫生高级教授。 作者,除其他书籍外, SUS:革命性的改革(真正的)。 [https://amzn.to/46jNCjR]
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