通过 保罗·卡佩尔·纳尔瓦伊*
在中间派的密切关注下，亚历山大·帕迪利亚 (Alexandre Padilha) 能否确保右翼的胜利（迫使卢拉解雇尼西亚·特林达德）不会演变为卢拉在卫生和稳定社会保障体系方面的竞选纲领的失败？
1.
25 年 2025 月 XNUMX 日星期二傍晚，Planalto Palace 发布的一份“新闻稿”公开了社交媒体上早已理所当然的消息：卫生部长 Nísia Trindade 将被联邦议员 Alexandre Padilha (PT-SP) 取代。尽管这一声明并不令人意外，但文中官僚主义、冷漠和疏远的语气却让人感到困惑，甚至立即引起了政府支持者的负面反应。
人们猜测她被解雇的原因包括缺乏管理品牌、能力不足、身为女性、登革热爆发、手术等候名单，甚至里约热内卢医院的危机等。
但这一切都不能成为离开的理由。她因其他原因被免职，而她的免职代表着重大损失，原因有几个。
首先，他的能力体现在他的职业发展历程中，并在他负责卫生部（MS）和统一医疗系统（SUS）国家指挥的两年中得到了证实。
自 1953 年 49 月卫生部成立以来，该机构已拥有 12 个主管。最近几天，在这位前部长遭受“政治煎熬”的同时，我查阅了这些领导人的名单和简历。尼西亚·特林达德 (Nísia Trindade) 是名单上唯一的女性，她无疑是为巴西共和国服务的 XNUMX 位最优秀卫生部长之一。
那么为什么要辞职呢？
在我们现有的总统制背景下，行政权力和立法权力之间的政党关系的必要性。尽管企业媒体声称存在“与国会关系困难”和“未能实现目标”等问题，错误地强调抗击登革热的斗争和“更多接触专家”计划的“失败”，但事实却恰恰相反。
登革热病毒有四种血清型，已在全球传播约 20 个世纪，在 110 多个热带国家流行。直到 2022 年，甚至还没有针对这种疾病的疫苗。根据世界卫生组织（WHO）的说法，由于其性质，任何预防和控制策略都需要的不仅仅是疫苗，疫苗必须始终纳入综合公共卫生计划，其中包括促进健康和社会保护的行动，以及社会动员、立法以确保在每个社区执行必要的跨部门行动，从而实现卫生部门与其他部门、公共和私营部门之间的合作，并充分利用现有资源，这些资源必须分配给执行行动，其有效性有科学证据支持。
因此，人们认识到，在巴西乃至全世界，抗击登革热非常复杂，需要进行环境变革并消除社会不平等。将抗击登革热的力度缩减至提供疫苗不仅是不够的，而且是不够的。
要求尼西亚·特林达德部长或任何其他部长在两年内“解决”巴西登革热问题，显然也是夸大其词。但，这只是攻击她的借口。
卫生部采取的战略涉及1,5-2023年约24亿雷亚尔的投资。然而，卫生部门的孤立行动不足以抗击登革热，维持巴西大部分地区的现有卫生标准。因此，在这次对抗中，SUS 行动的有效性存在重大限制。此外，卫生部制定的战略因议会的一系列修正案而受到严重阻碍，这些修正案妨碍了统一卫生系统的规划和组织，并给民众带来了危害，不仅与登革热有关，还与其它公共卫生问题有关。议会修正案在多个方面损害了您的健康。
至于另一个可以解释尼西亚特林达德所谓“表现不佳”的计划“更多接触专家”，现有数据显示该计划实施成功。为了不讲得太多，我只想提一下，2023 年，61,6 亿雷亚尔被分配给高等和中等复杂程度的医院护理，从而能够扩大门诊和医院程序的执行范围。其中，2亿雷亚尔分配给慈善医院，1,3亿雷亚尔分配给大学医院，此外还定期为巴西各地与单一医疗体系挂钩的医院网络提供资金。
简而言之，对尼西亚·特林达德表现的批评所依据的指控经不起对表现数据的仔细分析。
2.
需要强调的是，恰恰相反，她非常出色地执行了卢拉的命令，恢复并重建了卢拉和迪尔玛·罗塞夫执政期间创建或重新定向到SUS指南的所有医疗计划。众所周知，在米歇尔·特梅尔和雅伊尔·博索纳罗政府的领导下，这些项目变得混乱不堪，财政受到抑制。
这种破坏战略最具代表性的例子可能是国家免疫计划，这是巴西卫生领域的成功案例之一，目前向所有巴西人免费提供 48 种免疫生物制剂：31 种疫苗、13 种血清和 4 种免疫球蛋白。
尼西亚·特林达德重组和加强的国家免疫计划，却遭到雅伊尔·博索纳罗政府通过在普拉纳尔托宫安插的所谓“仇恨内阁”的无情攻击。在新冠疫情期间，由于一些州和市政府反应及时，在各自的范围内维持和加强了卫生危机，因此卫生危机并没有变得更加严重。
在尼西亚·特林达德的管理下，“大众农场”项目（否定主义和卫生混乱的受害者之一）也成功恢复。此外，尽管目前面临着巨大的挑战，包括大型科技公司之间的纠纷以及巴西在寻求数字信息和通信技术领域的主权方面延迟，但卢拉第三任期内，数字医疗等创新至关重要的领域取得了显著进展，推出了“SUS Digital”计划。据卫生部称，已向各州和各市政府转移了 464 亿雷亚尔用于加强数字医疗。
据说卢拉总统曾抱怨卫生部的工作“缺乏品牌”。事实上，“缺乏品牌”这一论点最早是由企业媒体提出的。但这是不合理的，因为如果说哪个部委拥有好的品牌，那一定是卫生部。这个品牌就是 SUS。
在一篇文章中（“新冠疫情：SUS 比以往任何时候都更加必要”），该论文是我与圣保罗大学公共卫生学院（FSP）的同事共同撰写的，发表于 美国药典杂志 2021年，我们表示，在疫情开始后，SUS开始受到积极的评价，为其辩护的证词“来自他们从未出现过的人群和领域”。
尽管SUS一直受到新自由主义意识形态的压力，该意识形态认为私营、商业和盈利部门所做的事情都是“坏的、贫穷的和不稳定的”，但它目前是一个积极的品牌。显然，在这种背景下，SUS 品牌需要通过政府广告来重视和重申，但在现任卢拉政府中，这种广告力度并未得到应有的重视，SUS 标志本身仍然 每天都隐藏在全国各地，自 1988 年该系统建立以来一直如此，以及它的标志。
3.
但我强调的其中一点是尼西亚·特林达德执掌卫生部两年来最积极的成就之一，那就是在政府经济领域的支持下，SUS 的财政资源得到了扩大。不仅宪法规定的健康底线得以维持，而且联邦分配给健康的资源也显著增加。
2023年，卫生部预算比雅伊尔·博索纳罗任期的最后一年增加了23,5亿雷亚尔，达到184,4亿雷亚尔。该资源包括各州和各市政府转给SUS管理部门的金额。 2023年，联邦政府在健康方面的投资占GDP的1,69%。此类投资的历史序列模式约为1,7％。尽管经济领域的专家认为资金不足，尼西亚还是在第一年就将SUS资金恢复到了历史水平，克服了上一届政府面临的资金不足的风险。
但正是在担任卫生部部长的第二年，这位部长在融资问题上取得了最大的成功，2024 年卫生部预算增加到 222,9 亿雷亚尔，占 GDP 的 1,98%。考虑到当时的情况，这一差异（占 GDP 的比例从 1,7% 上升到 2,0%）非常显著。预计到 2025 年，卫生部将投入 241,6 亿雷亚尔用于维护、扩大和改善与 SUS 相关的卫生行动和服务。
对尼西亚特林达德 (Nísia Trindade) 管理的任何分析都应考虑所开展工作的一些相关成就。这些成就之一是重组了巴西的单一卫生体系以及主要公共卫生政策。
这是通过多种方式实现的，从重建治理，到恢复三方管理委员会（CIT）的运作，该委员会汇集了联邦政府和各州（CONASS）以及市政府（CONASEMS）的代表。 CIT 已变成特梅尔和博索纳罗政府试图向其他联邦实体“发号施令”的实例，传达他们关于 SUS 的决定。尼西亚彻底改变了这一做法，加强了 CIT 作为联邦间机构的地位，在 1988 年宪法所规定的共和条约范围内，承认了 1988 年宪章所规定的联邦实体的自治权，并恢复了基于共识的决策做法，这种共识是在与各级政府所有 SUS 管理人员就健康问题进行对话后产生的。
但这一重建也延伸到了国家卫生委员会，继续不间断地开展活动，确保在卫生政策、计划和方案的决策中体现“社区参与”，这也被写入了1988年宪法。从地方到国家各个阶段的所有健康会议都由联邦政府代表维护、组织和参与。共和国总统本人和多位国务部长参加了 17 年 2023 月举行的第 XNUMX 届全国卫生大会的国家阶段会议。
关于卫生部的行动，重要的是要考虑到，在SUS治理模式下，该部门不负责直接开展医疗保健行动，也不管理卫生单位，无论是基础医疗、门诊诊所还是医院。这主要是市政当局的责任，必要时各州也可参与。因此，对卫生部级管理部门行动的评估，并不等同于计算敷料的次数、发放的药物的次数、移植的次数、接种的疫苗的次数，或任何其他与救助民众有关的项目的次数。
但许多人这样做，并犯了严重的判断错误。
4.
通常用来评估卫生部绩效的很多标准，好像在地方层面开展援助行动是卫生部的职责一样，在我看来，并不适合评估任何部长的绩效。
例如，人们经常听到这样的话：“SUS 不起作用”，这不仅是针对部长尼西亚·特林达德 (Nísia Trindade) 的管理。然而，有必要考虑到巴西有 5.570 个地方卫生系统这一事实。 SUS 是独一无二的，但 5.568 个市镇、联邦区和费尔南多·迪诺罗尼亚群岛的实际情况也是独一无二的。因此，当一名政客或某个人、任何人批评“SUS”并称其“不起作用”时，他们是根据自己的经验或作为议员、代表或参议员收到的投诉这样说的。
这是可以理解的，因为它确实是真实的。
但巴西数百个城市的经验却各不相同，而且都是积极的。相反，在这些情况下，“SUS 是有效的”——即使它会带来问题和困难。在这些不同且相互矛盾的情况下，我认为有必要考虑到在每个地方，SUS 表达了作为公共政策的每个市镇建立的权力关系、社区组织和积累权力的能力、以及民间社会与公共当局（特别是行政部门）的关系。
在某些情况下，人们作为选民，选出了反动的、保守的州长和市长，他们具有反国家意识形态，憎恨社会政策，厌恶公共教育，嘲笑SUS的困难，同时，选举这些政治领导人的人却抱怨“SUS不起作用”。当然，在这些情况下，它实际上不起作用，因为在这些情况下“公共事物”根本不起作用。这并没有什么神奇之处。 SUS 并不能有效对抗这种类型的市长和州长。并且没有一位卫生部长、联邦政府或州政府会解决由此引发的 SUS 问题。
我通常会说，政治问题没有行政解决方案，无论哪种管理方式，因为解决政治问题的是政治行动。如果维护社会权利、维护SUS的人不采取政治行动，那么反对权利和SUS的人的政治行动就会占上风。
出于这些原因，我不同意根据 SUS 生产数据对尼西亚特林达德的管理做出负面评价，例如“这或那做得多或少”。我认为这把尺子不够用，不应该使用。我甚至不会提及“她很虚弱”或“她不懂医学”之类的废话，因为这些都是粗鲁的或仅仅是企业论点。
尼西亚·特林达德在担任卫生部部长期间，实施了 2022 年卢拉-阿尔克明竞选期间的卫生计划。该计划为单一卫生系统指明了方向，加强单一卫生系统，在所有联邦实体的协调下在全国范围内组织单一卫生系统，重视卫生专业人员，制定战略并组织单一卫生系统预防和控制流行病和地方病，克服单一卫生系统长期资金不足的问题，实施卫生行动和计划，目标是普及全面、公共和免费的医疗保健，加强针对弱势社会群体的卫生行动，例如土著人民、逃亡黑奴后代群体和有特殊需求的群体，例如 LGBTIQIA+、妇女、黑人，打击结构性和制度性种族主义等。
5.
这一方针似乎在卢拉政府中得到了巩固，而接管卫生部的管理层（现由亚历山大·帕迪利亚指挥）应该是连续性的。没有迹象表明将会有与卫生部和统一储蓄系统已经采取的措施不同的变化。
但该运动目标的实施仍将是一个挑战，因为它们并不容易实施，特别是在国会多数派的围攻和压力下。这些多数派以新自由主义意识形态为标志，坚信健康源于医疗程序，只要确保所有人都能享有这一点，再加上统一医疗制度的私有化，就能解决这一领域的所有问题。这是一种天真，但对于那些想利用健康和分配给它的公共资源来做各种生意的人来说，这是一种方便的天真。
在评价尼西亚·特林达德担任卫生部长的第一年时，我写道：“卢拉能够在卫生保健和单一系统改革方面信赖尼西亚·特林达德，这是一件好事。”但我补充说，“人们普遍认识到，由于卫生部长是一名女性而不是医生，她成为了极右翼势力猛烈攻击的目标。但不仅如此。联邦政府基层的右翼势力，特别是国会中的右翼势力，也定期要求卢拉出任部长。”
这些行业获胜了。卢拉不再指望尼西亚·特林达德在医疗保健和稳定与稳定委员会方面发挥主导作用。
时间将告诉我们右翼在这场腕力比赛中的胜利意味着什么。亚历山大·帕迪利亚是一位经验丰富的政治家和称职的公共管理者。 2011 年至 2014 年，他在迪尔玛·罗塞夫政府中担任卫生部长，2015 年至 2016 年，费尔南多·阿达德担任圣保罗首都市长时，他担任圣保罗市卫生部长，证明了这些素质。
然而，在中间派的注视下，现任卫生部长亚历山大·帕迪利亚（Alexandre Padilha）能否确保右翼的胜利不会演变为卢拉的卫生和统一储蓄制度选举纲领的失败？我希望如此，但必须牢记，由于中间派潜伏，你的工作绝不会轻松，因为没有人能够得到充分保护以抵御来自这个议会集团的行动。
其中一个挑战是——这个挑战迫在眉睫，但会持续到卢拉任期结束——那就是遏制中间派对医疗预算的攻击。需要付出很多努力来保护和扩大这一预算，并设法克服SUS长期资金不足的问题。
由于议员们为了满足其政治选举利益而提出的预算修正案对部门规划产生了扰乱影响，帕迪利亚将有很多工作要做，以确保卫生部为统一医疗体系制定的项目和计划遵循社会运动和社会组织所指示的道路，以捍卫统一医疗体系。识别这些项目和计划并不难：只要考虑并尊重近年来从地方到国家层面的卫生会议上批准的提案和指导方针即可。
然而，要成功完成这些任务，亚历山大·帕迪利亚必须保持并进一步加强与卫生委员会、对健康和 SUS 方向感兴趣的实体和社会运动的关系。如果没有这一点，SUS 就很有可能沦为商业柜台——不幸的是，根据大量警方新闻报道，在许多城市，SUS 已经成为了商业柜台。
但是，正如社会运动所说：“健康不是商品”。
*保罗·卡佩尔·纳瓦伊 是 USP 的公共卫生高级教授。 作者，除其他书籍外， SUS：革命性的改革（真正的）。 [https://amzn.to/46jNCjR]
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