保罗·卡佩尔·纳瓦伊着*

尽管资金不足，但该系统抵御了这一流行病，最重要的是抵御了从 Planalto Palace 和 Esplanada dos Ministérios 对其发起的无情攻击。

在 32 月 17 日满 XNUMX 岁时⁽¹⁾, 统一医疗系统 (SUS) 是巴西为数不多的机构之一，除了国家象征和国家货币外，还存在于 5.570 个城市和联邦区。 在这些地区还有弗拉门戈（可能还有科林蒂安），拥有近 70 万球迷，还有一些宗教派别。 但正是 SUS 标志着巴西联邦国家的制度存在。

共和国宪法于 1988 年颁布，其中第 196 条规定人人享有健康权，并规定确保行使这一权利是“国家的责任”。 巴西是少数几个在宪法上承认这项权利的国家之一。 顺便说一下，回顾整个艺术是值得的。 196，用以下术语表达“健康是每个人的权利和国家的义务，通过旨在降低疾病和其他疾病风险的社会和经济政策以及普遍和平等地获得促进、保护和恢复行动和服务的机会来保障” .

很少有人意识到这篇文章有多先进，它将本应以“降低疾病风险和其他危害”为导向的“社会和经济政策”与健康理念联系起来。 因此，除了确保每个人都有权“普遍和平等地获得健康行动和服务”之外，1988 年宪法承认并积极重视整套公共政策在“促进、保护和恢复”健康方面的作用。 对于所有人，无一例外。

文章197 肯定了卫生行动和服务的“公共相关性”，这就是为什么“公共权力可以根据法律条款对其进行监管、检查和控制”。 8080 年的联邦法律 8142 和 1990 规范了 SUS，其原则和指导方针是联邦法律第 198 至 200 条的对象 大宪章 《世界生物伦理与人权宣言》；

在之前发表在网站上的文章中 地球是圆的 （“总结健康'，'SUS：焦土'和'SUS：无人区') 我谈到了巴西公共卫生全民体系在过去三十年中取得的重要成就，并指出了其主要困难，具体表现为长期资金不足导致设施和设备报废以及劳资关系不稳定保健专业人士贬值。 贬值也会影响到其董事和经理，而且在大多数情况下是不公平的。

经常听到 SUS“理论上不错，但管理不善”，这将是其主要问题之一。 许多医院和卫生单位的卫生部长和主任被媒体公开报道，好像他们是愚蠢和无能的。 他们说，解决方案是私有化并“将竞争管理的卓越优势引入 SUS，即市场经验”。 宪法修正案 95/2016 冻结了用于公共卫生的资源 20 年，进一步抑制了 SUS 的资金不足。 据国家卫生委员会称，仅在过去两年中，就从该系统中提取了 22,5 亿雷亚尔。 管理的分散化加剧了这种情况，联盟不仅与各州和市政府共享管理，这是应该的。

在这 32 年中，数百家被不恰当地称为“社会卫生组织”（OSS）的私营公司逐渐参与到 SUS 的管理中，其中包括慈善机构（'慈悲圣堂'，例如），其中许多符合商业利益，违背理事会和卫生会议的决定。 当被问及将公共资源转移到 OSS 的合法性时，联邦最高法院 (STF) 于 16 年 5 月 2015 日做出了肯定的决定。

碰巧的是，一些 OSS 在其运营中出现了偏离目的的情况，因为它们被一群不法商人控制，他们像蔬菜水果商、超市、电器商店或任何其他公司一样买卖它们。 其他人则由专门窃取公款的团伙控制。 它们根本不是社会性的，也不是指社区或种族群体。 它们充其量只是管理行使社会健康权的公司，在国家应该在的地方运营，无论是通过直接管理还是间接管理。 但是，最重要的是，除了这条规则之外，只有国家有正当理由并定期得到卫生委员会和其他国家控制机构的批准。

另一方面，许多慈善机构无非是用 SUS 员工的行话来说就是所谓的“慈善机构”，因为它们的资产负债表总是处于赤字状态，而它们的一些董事却隐藏着丰厚的银行账户。 尽管如此，甚至正因为如此，他们总是要求州长和市长提供越来越多的补充资源，最重要的是，直接要求国会提供越来越多的补充资源，那里有众议员和参议员，他们的竞选活动被合法或非法地“加强” ，资金来自应该为 SUS 提供资金的基金。 慈善作为慈善高尚情操的表达，与“慈善”相去甚远。

尽管大型商业媒体系统地向公众隐瞒，故意使其不可见以取悦其商业广告支持它的公司，并因意识形态原因不断受到攻击，但正如我在“SUS：焦土'. 存在管理问题，这些问题可以而且应该得到永久改善，就像所有公共行政部门的情况一样，但是，与商业媒体报道的完全相反，巴西卫生系统的效率是不可否认的。

现在，在 2020 年，随着 COVID-19 大流行，SUS 面临着对其面对和解决公共卫生问题的能力的又一次非常严峻的考验。 事实上，尽管资金不足，但该系统抵御了这一流行病，最重要的是，抵御了从 Planalto 宫和 Esplanada dos Ministérios 不断向它发起的残酷攻击。 好像 Planalto 的现任主人对理性的侮辱还不够，他的虚张声势和浮华的外表不仅阻碍了技术行动，而且在面对 COVID-19 时造成了额外的困难，卫生部也选择不采取行动并且，模拟它做了一些事情，让大流行在整个巴西自发地蔓延。

各州和市政当局做他们想做的事和他们能做的事，这似乎是部长的座右铭，其现任持有人纳尔逊·路易斯·斯佩尔·泰奇 (Nelson Luiz Sperle Teich) 是博尔索纳罗 (Bolsonaro) 为庆祝 SUS 成立 32 周年而赠予公民的希腊礼物。 在我们国家正式登记的 COVID-19 死亡和确诊病例超过中国的那一周，中国的人口是巴西的 6,5 倍，泰奇说他对私立医院的财务状况感到担忧⁽²⁾.

明显的 受惊⁽³⁾，负责国家卫生系统，其使命是只做 Bolsonaro 告诉他做的事情，但像他的前任一样，继续谈论关于大流行的老生常谈。 他毫无说服力地重申，“作为一个部门，我们从未将自己定位为摆脱距离”，保持文件夹的“科学”姿态。

作为言语扭曲的专家，他保证总统“关心人民，关心社会”。 现在没有 Mandetta，但在高处有一个模拟物，并为 Bolsonaro 止痛药， 镊子策略 顺其自然。 在他之前，他以杰出的身份而著称 受惊 负责 SUS 的是米歇尔·特梅尔 (Michel Temer) 的卫生部长里卡多·巴罗斯 (Ricardo Barros)，对他而言，“SUS 的规模”需要“进行审查”⁽⁴⁾. Barros 和 Teich 最终都合法但非法地上任，因为即使在极其困难的系统建设中，他们也从未“动过一根稻草”。 他们的传记仅与 SUS 在行使巴西卫生最高职位方面的轨迹相匹配。

尽管有这些 苏西达, SUS 一直在获得新的追随者 (苏主义者)⁽³⁾，直到最近才出现一些不寻常的情况，例如记者⁽⁵⁾ 和商人⁽⁶⁾ 被视为新自由主义思想的表达，因此原则上反对国家的存在，即使在与行使社会权利有关的问题上也是如此。 证明智力，如无知，以其不同的形式，与这种或那种意识形态选择无关。

甚至在 2020 年大流行危机之前，但还是在 2019 年 XNUMX 月，当拉丁美洲因厄瓜多尔和智利的大规模起义而动摇时，SUS 就被视为减轻巴西可能出现的“类似问题”影响的必要机构，如果极端自由主义Paulo Guedes 部长捍卫的议程，“剪刀手”占了上风，这个绰号是为了纪念他在“剪、剪、剪”方面的顽固，推进（实际发生的）巴西社会保护体系，其中包括， SUS，社会保障和社会援助。

然而，正是由于大流行，这从根本上改变了许多人对 SUS 的看法，尽管联邦政府对该疾病的轻视和敌意，但 SUS 现在被视为可能面对 COVID-19 的中流砥柱。把科学思维的想法，而不是'地平论” 健康，指导预防和控制行动，或按照 1988 年宪法的要求，“促进、保护和恢复”健康的“行动和服务”。

它是 SUS 的毛细管作用，它遍布整个领土（大约有 43 个基本卫生单位 - UBS 和 550 个紧急护理单位 - UPA）构成了一个被定义为基本网络的东西，形成了一个明确和协调的集合，结合共享和参与管理能力（用户在委员会中组织起来）赋予 SUS 能力和力量来抵抗新的冠状病毒和威权传统的“曼陀罗主义”爆发，再次席卷巴西共和国。

SUS 抵制并处于面对 COVID-19 大流行的最前沿。 该系统实际上是一座堡垒，尽管它有众所周知的弱点，并且是由对其巩固和发展为公共机构感兴趣的参与者通过大量政治行动建立起来的。 强调这一方面很重要，因为 SUS 是一项国家政策，因此与这个或那个政党、这个或那个政府无关，即使政党和政府在不同程度上重视它，甚至不重视它。

出于这个原因，具体而言，在国家和每个城市中，它是政治行动、谈判、协议和协定的结果。 但这是你的优势，而不是弱点。 当然，必须摒弃政治和庇护主义。 要拒绝这种做法，必须做的是捍卫和深化民主以及管理公共行政的原则。 不，正如有时会发生的那样，否认该政策，因为损害或阻碍 SUS 的不是“政策”，而是相反。

正如博尔索纳罗政府在其基督教原教旨主义运动中所做的那样，这恰恰是对政治（而且应该指出的是对政党和民主）的意识形态否定，以在该国建立“永久冲突”，以意识形态为基础并否认政治的作用，这极大地损害和阻碍了制定和实施产生和保护权利的公共政策。 包括健康权。 顺便说一句，始终值得强调的是：“健康就是民主。 民主就是健康”，塞尔吉奥·阿鲁卡 (Sérgio Arouca) 在第八届全国卫生大会（8 年）开幕式上重申了这一点，并重申了 1986 年召开的第 16 届大会。

与博尔索纳罗的想法（“我有笔”；“我负责”）和他的卫生部长（“我们没有信息”；“政府不知道事件的真相”；“我不知道，也没有人知道”），SUS 有一个所有者并且有一个方向。 它的所有者是巴西人，他们用自己缴纳的税款为其提供资金。 它的方向由用户和卫生专业人员在定期在市政当局、州和全国举行的卫生会议上确定，是对健康权的肯定和拒绝将卫生行动和服务转化为商品。 这可不是小事。

对于 COVID-19 之后的“新”世界，Castells⁽⁷⁾ 指出新的生活方式、思维方式和经济组织方式，振兴公共部门并对其进行改革，以摆脱官僚主义和政治。 依靠 SUS 重组巴西国家对经济和社会政策的干预，使其运作以“减少疾病和其他伤害的风险”，并确保所有人“普遍和平等地获得行动和服务”的权利健康，是一个极好的起点。

但要做到这一点，就必须在政治上打败联邦政府在与其他联邦实体的关系中的傲慢态度。 17 年 4 月 2020 日，各州和市政府的官方代表无法参加 Nelson Teich 就职典礼的令人遗憾的事件⁽⁸⁾，这是 SUS 历史上前所未有的事实，表明政府对 SUS 是什么、它如何运作、谁拥有它以及它的方向是什么缺乏了解的程度。 部长后来的道歉只会让事情变得更糟。 每日会议，即使在当前情况下是虚拟的，关于 SUS 的国家管理，包括与应对困扰我们的大流行病相关的措施，在联盟、州和市政当局的代表的参与下，根本没有举行在接下来的几周里失去了财产。

泰奇在与州长的直接会谈中一直含糊其辞且无伤大雅。 联邦政府关于购买和分配 ICU 设备和基本用品（例如手套、口罩和其他个人防护设备）的承诺一直在“永恒”地实现。 SUS 管理人员普遍认为，该系统处于其历史上最严重的时刻之一，没有国家指挥。 今天，马瑙斯只是联邦管理者疏忽后果以及巴西市政当局所遭受的遗弃后果的最有说服力的例子，这一事实在大城市，尤其是大都市中急剧恶化。

现在由各州和市政当局的代表接管 SUS 的国家管理，并表明，32 岁的 SUS 是一块“拥有所有者的土地”，是一种有效的国家遗产，它不能被简化为联邦政府的另一个“计划”。 有必要要求尊重联邦实体，以便为远远超出联邦政府行动范围的问题制定国家解决方案，尽管它发挥着核心战略作用。

最重要的是，有必要捍卫 SUS 作为一个全民卫生系统，因为 COVID-19 大流行的最重要教训之一是证明了被称为“全民覆盖”的战略的脆弱性，根据该战略，卫生行动和服务不需要是国家宪法中规定的权利，政府也不需要投资来实施这项权利，只要他们向每个人保证“健康计划”的所有权就足够了（顺便说一下，这既不是“计划”也不是“计划” '健康计划'）。

世界各地看到的是，在涉及健康问题时，市场及其大肆吹嘘的自我监管惨遭失败。 COVID-19 等极端情况表明，即使 优惠券、咨询检查或健康计划（“最佳”或“流行”），甚至不是“手头现金”，都能够产生资源，最重要的是，在不存在的情况下产生能力。 相反，与采取医疗保健商品化战略的国家相比，拥有全民医疗保健系统的国家似乎再次更恰当地应对了大流行病的挑战。

美国的例子只是最具表现力的，但不是唯一的例子。 顺便说一下，那里和这里一样，行政部门的负责人蔑视这种流行病，通过重复声明增加其风险，其唯一目的是取悦选民中最不知情的部分。 他们支持流行病。 他们妨碍了很多。 来自 EACH/USP 的 Marcio Moretto 教授， 分析了相关性 在拥有超过 300 名选民的圣保罗市，截至 2018 年 25 月 3 日，博尔索纳罗在 2020 年第一轮选举中的得票率与遵守社会距离的程度之间的关系。 它发现了很强的负相关性 (r = -0,77)。 那些投票给总统最多的人最不遵守美国卫生当局和世界卫生组织的指导方针。

资料来源：Moretto M（EACH/USP，2020）。

面对流行病，国家元首和政府首脑的态度和表态非常重要，因为这些立场需要平衡和沉着，使行动可信并赢得尊重。 在像巴西这样的大陆维度联邦中，这一点更为重要。 如果没有这种信誉和尊重，就像在巴西发生的那样，协调抗击流行病的职能最终将不再是共和国总统的主要管理者，而是主要问题。

遗憾的是，博尔索纳罗已将自己确立为行动的主要障碍之一，不仅是联邦政府，而且是负责全国 SUS 的其他联邦实体。 各州和市政当局，除了处理他们的具体困难外，还有责任努力消除源自 Palácio do Planalto 的行为的有害影响，这些行为坚持不负责任地向国家投射我们面临的只是一种“小流感”，可以通过禁食和信仰来面对，再加上“我们医院X发现”的神奇“疗法”。

这种态度既消极又乐观，导致个人行为和商业行为增加了大流行病的致命受害者人数。 因此，塑造共和国总统在流行病场景中存在的卫生“地形”，以及他作为国家元首的作为和不作为，已成为我们为克服这一流行病而面临的问题的相关部分。

32 岁的 SUS 继续生活在相关的不确定性中，这些不确定性使现在变得困难并威胁到它的未来，现在比以往任何时候都更需要面对。 这些不是新问题，但近年来已经加剧，并随着 COVID-19 大流行而受到重视。 已经在健康会议和其他论坛上确定了解决方案的可能性，但不幸的是，决策者并未在政治层面对其进行评估。

其中包括，除了 EC-95/2016 的废除和在财政上扼杀 SUS 的支出上限之外，自该系统创建以来对资源损失的紧急恢复，以及整个社会保障系统，其中涉及 1988 年宪法的第二章，其作为社会保护工具的脆弱性表现为巴西政府无法以应有的紧迫性提供用于人民生计的资源。 数以百万计的公民在全国各地被羞辱，在排队和令人沮丧的集聚区，而不是流行病学上推荐的，接受需要几周时间才能释放的 600,00 雷亚尔援助，而你有技术和资源可以在几个小时内执行此类操作，最多几天。

发展、加强和巩固巴西社会保障体系迫在眉睫，确保其拥有保护公民身份所需的资源。 应在 SUS 范围内利用社会保障财政能力的恢复，在联邦、州和市政当局的联合管理下，在全国范围内、行政上以卫生区域为基础，创建联邦间多学科职业。

为了这个“SUS State Career”⁽³⁾ 公共卫生系统和服务中的所有管理和咨询职位必须相互联系，提供这些职位必须符合技术管理标准，并且是事先提交和任命经各自卫生委员会批准的持有人的结果，其中专业代表参与SUS 在参与式和民主管理过程中，旨在遏制公共行政中的政党依附主义、选举主义和裙带关系。

有些人，例如德国总理安吉拉·默克尔 (Angela Merkel)，将 COVID-19 大流行称为我们身处一场战争。 有人谈论“战争预算”。 其他人将经济影响与第二次世界大战造成的影响进行比较。 在那场冲突中与纳粹法西斯主义作战的退伍军人“Pracinhas”如今被公正地公认为民族英雄，并与他们的家人一起得到巴西政府的支持。

按照国家卫生委员会的建议，应该对因 COVID-19 而死亡的卫生专业人员进行类似的治疗。 毕竟，在“COVID-19 战争”中，这些专业人员是 SUS 的一种“Pracinhas”，在他们不在的情况下，他们的家人和家属也应该得到公共当局的支持。

1 月 XNUMX 日，护理专业人员在巴西利亚的 Praça dos Três Poderes 举行了一场庆祝世界工人日的活动，并举行了一场无声和平的抗议活动。 在联邦区护士联盟 (SindEnfermeiro) 的支持下，他们谴责忽视了他们的条件、资源和工作环境，尤其是缺乏个人防护装备。

他们还试图提请注意 COVID-19 造成的死亡人数，并提请注意保持身体距离在控制大流行中的重要性。 所有人都戴着面罩，并保持两米的建议最小距离。 尽管他们进行了和平示威，但参与者却成为一群裹着或挥舞着巴西国旗的狂热联邦政府支持者敌对、侮辱和侵略的目标。⁽⁹⁾.  

卫生专业人员在 2020 年秋季的许多夜晚在全国各地因其面对 COVID-19 的奉献精神和勇气而受到公正的称赞，他们需要得到认可：专业人士。 因此，没有什么比与他们一起创建 SUS 的国家职业更公平的了，因为没有卫生工作者就没有 SUS。 如果没有 SUS，我们将生活在一种“卫生地狱”中⁽¹⁰⁾.     

* 保罗·卡佩尔·纳瓦伊 是 USP 的公共卫生高级教授。

笔记

1. 纳尔瓦伊电脑。 SUS：30年的抵抗和反霸权。 Abrasco 博客 [互联网]。 17 年 2018 月 XNUMX 日。可在： https://tinyurl.com/y8sz487z
2. Leitão M. Teich 在私立医院为“健康”辩护，并在事工中引起不适。 见[互联网]。 23 年 2020 月 XNUMX 日。可在： https://tinyurl.com/yck3mevq
3. 纳尔瓦伊电脑。 他们想杀死 SUS-4：SUS 国家职业！ CEBES 博客 [互联网]。 4 年 2015 月 XNUMX 日。可在： https://tinyurl.com/y84gmtls
4. Collucci C. 部长说，需要审查 SUS 的大小。 Folha de S.Paulo [互联网]。 17 年 2016 月 XNUMX 日。可在： https://tinyurl.com/y8wyl2xx
5. Azevedo R. 去智利吧！ Folha de S.Paulo [互联网]。 25 年 2019 月 XNUMX 日。可在： https://tinyurl.com/y7f8rxgn
6. SUS 是世界上最好的卫生系统，缺少的是管理，Luiza Trajano 认为。 乔瓦娜·雷斯 (Giovanna Reis) 着。 Folha de S.Paulo [互联网]。 31 年 2020 月 XNUMX 日。可在： https://tinyurl.com/y9j8ad9s
7. Castells M. 是时候进行大重置了。 换句话说 [互联网]。 27 年 2020 月 XNUMX 日。可在： https://tinyurl.com/yaqjd6yl
8. 卫生部长被禁止由 Teich 拥有。 丹尼尔·阿朱托。 CNN 巴西 [互联网]。 17 年 2020 月 XNUMX 日。可在： https://tinyurl.com/y83vzoko
9. 护士尊重 Covid-19 的受害者，并在 DF 中受到骚扰。 西贝莱·莫雷拉 (Cibele Moreira)。 Correio Braziliense [互联网]。 1 年 2020 月 XNUMX 日。可在： https://tinyurl.com/y8fur4pj  
10. 纳尔瓦伊电脑。 社会对 SUS 的控制。 Folha de S.Paulo [互联网]。 23 年 2007 月 XNUMX 日。可在： https://tinyurl.com/ya8dwb8e