通过 保罗·卡佩尔·纳尔瓦伊*
SUS 不是 许多人预测“死产”。近四十年后,SUS在制度上得到了巩固,并发展了显着的共和治理进程
所有源于市场自由神话的幻想都破灭了,即认为医疗保健生产的私营部门将在确保人口健康方面发挥强大作用,因为据称它比私营部门“更高效、更现代化”。 。 民众。我们观察到,在大流行后时期,向无力承担的消费者提供的产品价格无节制地上涨。这些是不受控制的价格,实际上是由在跨国公司控制下、按照重商逻辑运作的公司单方面确定的。与购买“计划”的人的健康需求没有任何联系,他们遵循的是日益寡头垄断的过程。
更糟糕的是:根据巴西菲奥克鲁斯政府学院经济学家佩德罗·爱德华多·桑塔纳·图皮南巴 (Pedro Eduardo Santana Tupinambá) 的研究,随着卫生部门的税收减免,估计联邦收入每年都会停止征收,大约 55 亿雷亚尔,该值大约相当于统一医疗系统 (SUS) 预算的三分之一。因此,私营卫生部门作为一个相关机制,将资源从社会经济金字塔的底层转移到顶层,从而加深了该国的不平等。
这与健康改革运动一直提出的主张相反,该运动将 SUS 视为一项公共政策,将健康与民主联系起来,有助于减少不平等和促进公平,拒绝将医疗保健转变为商品。
ABC 医学院大学中心 (FMABC) 公共卫生研究中心 (CESCO) 永久教育中心协调员 Eduardo Magalhães 表示:“私营医疗领域不存在自由市场或自由举措。” ),接受巴伊亚联邦大学公共卫生研究所卫生政策分析观察站 (OAPS) 的 Inês Costal 和 Patricia Conceição 的采访。
网站转载《其他健康”,采访显示,在巴西卫生系统的私营医疗部门运营的公司寡头垄断了由七家公司共享的部门 - Magalhães 称之为“健康七姐妹 (SIS)” - 并且是 200 家集团的一部分巴西最大的商业集团。这些企业占该国GDP的63,5%。那些在私人医疗领域运营的企业(更像是死灵企业,而不是 商业),连同电力和金融部门,“都是控制巴西经济的经济精英的一部分”,马加良斯说。根据Ladislau Dowbor监督下进行的研究,“有6.235家公司和基金通过7.257个股权联系相互联系”。
在 SUS 创建之前,以私人医疗保健为代表的死人商业就已经在巴西医疗保健系统中占据主导地位。 Eduardo Magalhães 的研究更新了这种霸权有效的机制,并引发了巴西占主导地位的医疗保健模式,而 SUS 正在与之斗争,如 反霸权政治计划自反对独裁统治以来,由健康改良运动提出。
但是,如果亡灵企业的目的是积累、再生产和集中资本,通过减税耗尽公共资源,并通过排除一切程序而放弃医疗保健,那么以SUS为代表的反霸权计划将继续遇到许多困难。执行卫生改革理念的困难。我们今天所拥有的 SUS 已经逐渐脱离了 1980 世纪 8 年代设计、经第八届全国卫生大会批准并由 1988 年选民建立的体系。
对于这个反霸权项目,医疗保健是一项权利,必须“普遍和平等”地获得医疗保健,并且必须保证每个人的行动和服务。但由于健康不仅仅源于医疗保健,SUS 作为一个卫生系统需要确保一套“社会和经济政策”以“降低疾病和其他健康问题的风险”为目标来运作,从而实现“促进、保护和恢复”所有人的健康。
SUS 正是像这种促进权利的包容性公共政策一样。人们承认,它在制度上得到了巩固,成为一个 国家卫生系统 并且,有效地, 单一卫生系统 国家的(而不仅仅是提供咨询、程序和检查的卫生服务系统)。但SUS已经“向前迈进”了,困难是大家都看得见的,因为它在机构层面的整合并没有消除其未来的许多不确定性。
36年前,在 第267届大会17月1988日,XNUMX年选民做出了创建SUS的决定。与“centrão”(一个在制宪议会中占据霸权的保守议会集团)达成的历史性协议,使该提案在政治上可行,并且该系统得以创建。制宪会议的“centrão”是我们今天在国民议会中的“centrão”的祖父,而且好不了多少,众所周知,国民议会扭曲了议会代表权,在许多方面污染了政治,并促成了,巴西民主的挫折每天都在发生。
但“祖父”仍然担心强大的“Diretas Já!”运动所产生的政治影响,同意创建 SUS 的协议。今天,有了“centrão-neto”,就别想这样的事情了。
1988年,有472票赞成成立SUS,9票反对,6票弃权。
尽管这次投票产生了巨大的影响力,但 SUS 在成立的最初几年却步履蹒跚。 1988年1990月制宪会议结束后,仅仅两年后,即XNUMX年XNUMX月,国民代表大会就有可能批准了 林雷 8.080,其中规定了 SUS 的宪法条款。即便如此,时任总统费尔南多·科洛尔否决了该法案中与融资有关的规范全民医疗系统的一些条款,因为这将涉及将资源从联盟转移到市政府并实现权力下放,以及对理事会和会议的监管。 ,确保全国范围内 SUS 的“社区参与”。
费尔南多·科洛尔 (Fernando Collor) 希望将卫生资源集中于联邦政府,并使 SUS 参与式管理的任何可能性在 1988 年宪法中成为“一纸空文”,社会运动、卫生专业实体、普通工人和有组织的社会代表决定卫生委员会的公共卫生政策,并通过国家、州和市卫生会议定期对其进行评估。但是,在不违反宪法的巨大压力下,科洛尔在政治上失败了,并于 1990 年 XNUMX 月 林雷 8.142 规范被否决的内容。
在 1988 年至 1990 年间的两年期间,“市政化是出路”运动在何塞·萨尔尼 (José Sarney) 政府(1985-90 年)的领导下得到发展和加强,该运动由汇集了市政卫生领导人、 科纳西姆。在已故伯南布哥人的领导下 保罗·丹塔斯作为其创始人之一和首任主席,CONASEMS 抵制将权力下放限制在州一级的企图,并与一些州长和州卫生部长的意愿相反,大力捍卫权力下放到各市的必要性。
策略 泡沫1987 年正式制定的《医改法案》被一些医改领导人认为是 SUS 开始生效的重要一步。但其他人认为,这只是对在市政基础上立即实施 SUS 的反应,试图维持 INAMPS 作为该系统运作的战略机构。医疗改革运动中尚未就以下问题达成共识: SUDS的作用 SUS 制度化的政治进程。
科洛尔政府(1990-92 年)试图利用当时的不确定性,将卫生计划和行动的管理决策集中在联邦政府手中,并将市政当局转变为 SUS 的单纯服务提供者,这是在其市级基础上实施 SUS 的时间。已被击败。
因此,SUS 并不是 “死产” 许多人都预料到了。近四十年后,南方联邦在制度上得到了巩固,并发展了一个值得注意的共和治理进程,联邦实体参与了全国各地政府的所有领域,今天已成为民主国家公共管理的典范。正确的。 SUS 治理已成为其他公共系统的典范,例如在社会救助领域(无人机系统)和公共安全(悬浮液).
SUS 面临的最严峻的阻力考验发生在 Covid-19 大流行期间,当时我们的全民医疗保健系统表现出了强大的弹性。自从在联邦政府任职以来,他受到了残酷和系统的攻击,但他很快找到了在市级基础上重组自己的方法,以应对每个地方的国际卫生紧急情况,该紧急情况每天在巴西各地造成数千人死亡,并制定了具有决定性作用的地区和州管理流程应对这一流行病,减轻其对该国的巨大影响。今天,正如我与 USP 的同事所写的那样,SUS 比以往任何时候都更有必要.
但 36 年后 SUS 会是什么样子呢?我们的通用系统能否克服自诞生以来长期资金不足的问题?而且,与拥有更多资源同样重要的是,它将能够改善对公共资源去向的控制流程,这些流程的失败导致犯罪分子和腐败分子通过冒充慈善和非营利实体的犯罪组织来瞄准公共资源。你手里有公共卫生资金吗?值得记住的是,在大会第 15 届会议上不同意设立 SUS 的 267 位成员中,他们是 PCdoB 成员,他们解释说他们的投票是相反的,因为预算资源的数量和来源正在投票的提案中没有解释应该为 SUS 提供资金。
近四十年后,融资来源问题在法律层面上得到了解决。目前,有定义(法律 141/2012)联邦实体有义务投资于 SUS 的各自预算的百分比。但以经济政策为代表的“达摩克利斯之剑” 寻求将预算来源与 SUS 脱钩 及其融资资源,继续令人震惊地徘徊在系统之上。
关于SUS的未来,我听到了近几十年来担任国家卫生委员会(CNS)主席的两位领导人的意见。 CNS 由 144 名议员组成,其中 48 名是正式议员,每名议员有两名替补议员。董事会一半由顾问组成,他们通过实体和社会运动代表 SUS 用户。另一半包括工人和科学界的代表(占总数的25%)以及来自公共和私营卫生部门的管理人员,包括联邦政府、国家卫生秘书委员会(CONASS)、国家委员会市政卫生部门( CONAEMS)、补充性健康和商业实体(占总数的 25%)。
我与 2003 年至 2008 年期间担任 CNS 执行秘书的 Eliane Cruz 以及 2006 年至 2011 年期间主持该机构的弗朗西斯科·巴蒂斯塔·儒尼奥尔 (Francisco Batista Júnior) 进行了交谈。对话应该包括 CNS 现任主席费尔南多·皮加托 (Fernando Pigatto)、居民南里奥格兰德州位于南罗萨里奥,位于南里奥格兰德州西南部的圣玛丽亚河畔,自 2018 年以来一直是 CNS 的上游。但是,由于该地区发生洪水国家,显然它的参与必须中断,因为皮加托参与了支持受害者的极其重要的工作。
我请大家指出SUS自成立以来的三项成就,我们的全民健康系统在完成1988年宪法赋予的使命方面一直难以推进的三个方面,以及他们认为的主流是什么挑战和未来几年的挑战。
SUS 的建立本身作为巴西社会保障和保护体系的一个战略要素,被认为是这一历史时期具有超凡重要性的三项成就之一,它确保了每个人的健康权,并让国家保障其健康权。实行并巩固普遍享有和全面卫生保健的原则。
对于巴蒂斯塔·儒尼奥尔来说,SUS 的创建“在一个历史上社会排斥一直是常态的国家中,标志着行使公民权的一个里程碑”,尽管这些原则即使在今天也不能“完全得到保证”。 Eliane Cruz 强调了值得注意的“公共服务网络的扩展以及 SUS 管理流程中社会参与空间的巩固,这些都体现在第 8.142/90 号和 141/2012 号法律中”。
Batista Júnior 也强调了 SUS 通过各种空间(理事会、全体会议和卫生会议)参与社会的重要性,但他警告说,“这种可能性是一个正在建设中的过程,是在反对独裁主义和反对独裁主义的激烈争论中进行的。指导国家权力关系的集权”。对于 CNS 前主席来说,在这近四十年里,SUS 为“改变和改善巴西人的生活条件和社会流行病学状况”做出了重大贡献。他说,“在关于 SUS 在全国所有地区开展的行动和服务的所有研究中”都强调了这一事实。
对于 Eliane Cruz 来说,持续挑战 SUS 的困难包括“改善中等复杂性护理、组织基于 SUS 的专业培训系统以及扩大分配给卫生行动和服务的财政资源”。巴蒂斯塔·朱尼奥尔(Batista Júnior)指出了“全面构建基本护理作为门户和解决方案”的问题的连续性,并指出,迄今为止这一困难未能得到充分解决,“直接影响了对专业和高成本程序的需求的永久增加” ,如果我们无法克服这种情况,这可能会导致 SUS 的“经济和政治不可持续性”。
他还认为,SUS“有义务为国家和人民扩大自己的二级和三级护理服务网络,以便能够满足所有被承包和承包私人服务所压抑的需求” 。它还提请人们注意“特别是与慢性退行性疾病相关的大量需求,这些疾病的充分护理需要专业人员的参与,不幸的是,SUS 在其自己的网络中无法提供这些专业人员”。
两者的共同点是认识到 SUS 需要克服不稳定的工作关系并使医护人员专业化。 Batista Júnior 为 SUS 的全体员工辩护,“为全国所有员工提供单一且相互联邦的职业”,涵盖“整个多学科团队,受到重视,稳定且结构化”。对于埃利安·克鲁兹来说,有必要“让工作关系不那么不稳定”,因为在这方面“表述存在很多不一致之处,举措也很少”。
Eliane Cruz 强调了未来几年的挑战,“公共卫生领域占 GDP 的 6%,并将 SUS 纳入培训过程(包括社会控制),从技术教育到研究生学习”。巴蒂斯塔·儒尼奥尔重申了面对管理和资金不足的严重困难的战略重要性,但指出“SUS最大和最严重的问题是强加给它的精英主义、专业化、私有主义和以医生为中心的模式”继续被转载。
为了克服这些障碍,Júnior建议“大力投资于疾病预防和健康促进行动,包括长期的跨部门行动、扩大我们自己的服务网络,以逐步取代承包的私人网络,并取代一切形式的私有化目前正在进行中,在服务及其各自的管理级别之间建立直接合同化,并使服务管理和系统管理专业化,作为一般规则,所有联邦实体和 SUS 的所有管理级别都必须遵守。
对于国家卫生委员会前任主席来说,创建和发展并永久改进“SUS 工作人员的国家职业,独特的、多专业的和跨联邦的,由联邦层面 SUS 的预算资源资助” ,是决定性的,以公开竞争作为进入、工作稳定性和覆盖全国所有 SUS 工人的单一薪酬规则”,强调为此目的有必要“认可、重视、支持”。 ,通过所谓的社会控制,加强和提供民主行使卫生领域社会参与所需的条件,作为应对挑战以及制定和评估政策的主要动力”。
可能很多。那些只关注当今地平线的人会说,“一个梦想”。但这并不是像小大卫·卡皮斯特拉诺 (David Capistrano Filho) 这样的医疗改革领导人所希望的梦想,他表示,随着 SUS 的创建,有必要“避免产生一个具有民族特色、不受真正参与影响的官僚怪物”。公民和有组织的社区”?卡皮斯特拉诺希望“联邦和各州制定由合议民主机构制定并经立法权批准的多年期健康计划”,并理解“只有赢得民心才能保证积极和有效的措施的连续性”。防止挫折。”健康和民主。民主就是健康。
为什么 36 年后的今天,我们的梦想应该变小?
*保罗·卡佩尔·纳瓦伊 是 USP 的公共卫生高级教授。 作者,除其他书籍外, SUS:革命性的改革(真正的)。 [https://amzn.to/46jNCjR]
地球是圆的 有谢谢 致我们的读者和支持者。
帮助我们保持这个想法。
贡献