通过 乔伊斯·苏扎 & 法比奥·德·奥利维拉·马尔多纳多
巴西数字医疗建设与技术依赖加深
当今时代的显着特点是数据化技术的普遍传播,即专注于数据收集、存储、处理和分类固有的方法、原则和技术的技术。
这一现象对 21 世纪最多元化的社会领域产生了重大而广泛的影响。在这些领域中,卫生部门是受影响最严重的领域之一,由于其直接影响人类生活,引起了研究人员、学者和活动人士的担忧。
术语“数字健康”或 数字健康 近几十年来,它发展势头强劲,系统地撰写了全球卫生组织和机构的官方文件。当然,该领域一些最具代表性的来源包括世界卫生组织 (WHO) 的出版物,自 2005 年以来,世界卫生组织 (WHO) 通过在世界卫生大会和联合国 (UN) 大会上提出的决议,指出使用信息卫生领域的通信技术(ICT)已成为促进公平和普遍获得健康的战略和基本组成部分。
迄今为止,世界卫生组织已就此主题发布了三项决议。第一个,标题为 WHA58.28,于 2005 年 2018 月举行,建议各国制定制定和实施国家电子卫生计划和服务的长期战略(第一个术语是为了描述数字技术渗透的健康而创造的;后来,该术语在XNUMX年,它将被取代 数字健康).
第二, WHA66.24,日期为 2013 年 XNUMX 月,为各国提供电子卫生标准化和互操作性方面的指导,敦促它们考虑制定与总体国家电子卫生战略相关的公共政策和立法机制。第三, WHA71.7从 2018 年 XNUMX 月起,提出需要制定数字健康全球战略(数字健康),确定世卫组织本身应重点努力和采取行动的优先领域。
根据该决议,世界卫生组织于 2019 年 2020 月开始在其区域委员会举行多次在线公共论坛、技术磋商和会议,以巩固旨在落实第三项决议中提出的主张的指导方针和行动,即实现全球数字卫生。这些举措最终导致了名为“2025-XNUMX 年全球数字健康战略”的官方文件的制定和发布.[I]的
这份世卫组织文件介绍了其他时候提出的指南之间的联系,纳入了同样依赖于全球视角的新研究,此外还制定了分为三个阶段的具体行动计划:短期(1-2年)、中期(2-4年)年)长期(4-6 年),各国应承诺在其领土上实施数字医疗。
为此,世界卫生组织强调了有兴趣在国际、区域和全球层面实施全球数字卫生战略的参与者之间密切合作的重要性,这些参与者将是国家代理人和非国家代理人,从以下角度考虑:市场金融、健康保险集团和其他医疗保健资助者到技术开发商。
通过提到国家和私营部门必须共同努力实施全球化数字卫生,世界卫生组织无非是强化了公共服务私有化和国家作为促进资本利益的代理人的新自由主义戒律,而在外围国家的情况下,国家间的相互依赖,也意味着加深依赖,因为在此背景下实施“伙伴关系”意味着国家从总部设在帝国主义国家的私营跨国公司承包服务、解决方案和技术。
世卫组织和统一卫生系统 (SUS) 的数字化
巴西是世界卫生组织 (WHO) 的创始成员国之一,拥有辉煌的历史,包括在该组织总理事会任职二十年(1953-1973 年),在吸收世界卫生组织指导方针以制定和改进公共政策方面有着悠久的历史卫生部(MS)。
在数字健康的背景下,这一承诺始终如一地体现出来。自 2005 年以来,在世卫组织出版物的启发下,该国一直在制定和实施旨在在卫生部门使用和传播信息和通信技术(ICT)的政策和立法。然而,从2019年开始,世卫组织的指导方针,特别是那些旨在建立公共和私营部门之间牢固融合的全球数字卫生的指导方针,在巴西获得了更大的动力。正是在这种背景下,卫生部推出了“2020-2028年数字健康战略”,这是一项全面举措,不仅更新了之前的行动,例如审查国家卫生信息和信息学政策(PNIIS),还引入了新措施,例如 Conecte SUS 计划和国家健康数据网络 (RNDS)。
以前的 Conecte SUS 于 2024 年 XNUMX 月更名为 Meu SUS Digital,这是 MS 开发的官方应用程序,在为公民、卫生专业人员和管理人员提供对 SUS 服务的数字化和集成访问方面发挥着至关重要的作用。[II] 每个配置文件都有特定的功能和对不同信息的访问权限。
例如,医疗保健专业人员提供和使用患者的临床数据,包括有关疫苗接种、过敏、处方、用药、检查、护理和住院的信息。另一方面,管理人员可以获取有关基础卫生单位护理的一般信息,而公民除了可以根据需要搜索位置和服务时间之外,还可以告知和查阅他们的个性化临床病史。
鉴于通过 Meu SUS Digital 的信息的流动性,MS 认为 Meu SUS Digital 是巩固巴西数字医疗的重要且必要的一步。为了确保这些数据的高效传输,该应用程序依赖于 RNDS 基础设施,这是一个卫生部门的国家数据集成平台。简而言之,RNDS 是一个统一收集、存储和处理巴西卫生领域各种活动数据的平台。
RNDS:Conecte SUS(My SUS Digital)运行的基础设施:

根据信息和数字健康秘书处(SEIDIGI)团队为本研究作者所做的演示,截至 2023 年 72 月,RNDS 已覆盖 115 万份实验室检测记录、20 亿份免疫学记录、582 万份医院授权入院 (AIH)、10 万份门诊程序授权 (APAC)、XNUMX 万份临床护理记录和 XNUMX 万份护理法规 (SISREG)。然而,考虑到 RNDS 对巴西健康的巨大潜力,这些数字仍然很大,但被认为是适度的。
该团队强调,根据《2020-2028年数字健康战略》的指导方针,预计到2028年,RNDS将巩固其作为国家创新、信息和数字健康服务主要平台的地位。如果这一预测得以实现,RNDS 将成为该部门所有信息系统必须连接的中心点,从而促进巴西卫生的全面整合。这种整合将涵盖公共和私营部门,最终巩固巴西完整的健康数据化生态系统。
RNDS 和卫生部门数据化的整合

这种情况的复杂性从根本上(但并非唯一)体现在 RNDS 本身的整合中,自成立以来,RNDS 一直存在于 亚马逊网络服务 AWS(AWS),亚马逊的云计算服务平台,亚马逊是一家总部位于华盛顿州西雅图的美国跨国科技公司。合同有效期为 2020 年初至 2024 年 XNUMX 月,卫生部选择来自美国的大型科技公司负责所有巴西公民健康数据的存储和安全。实际上,按照世界卫生组织统一公共和私人“努力”推进数字健康的指导方针,巴西政府选择撤回国家技术基础设施的投资,通过雇用 AWS.
Fiocruz 教授兼研究员 Ilara Hämmerli 在接受采访时强调了这种情况带来的风险。 Hammerli 表示:“通过在私人和跨国基础设施中托管 RNDS,我们将向首都移交公民和专业人员的所有健康数据,以及旨在发展和进步巴西健康科学的战略信息。我们知道,这些公司集中的中央国家在21世纪开始在技术开发和专利注册方面表现强劲,因此他们获得的数据越多,他们相对于其他国家就越有经济和政治优势,比如巴西”。
2022年36月,SUS与联邦数据处理服务(Serpro)签署了一份合同,由其管理其系统和数据存储基础设施。该合同有效期为 XNUMX 个月,旨在将 RNDS 迁移到 Serpro MultiCloud 平台。[III]
这一消息引发了人们对数字健康轨迹可能发生变化的预期。乍一看,这可能意味着战略转向发展公共国家数字技术,而不是该部门的私有化,其影响将包括推进数字技术的主权。
然而,尽管最初热情高涨,但实际情况却恰恰相反。目前,Serpro MultiCloud 服务由 Serpro 自身基础设施与世界跨国科技巨头的服务之间的合作伙伴关系组成,即: 亚马逊网络服务 (AWS), Azure堆栈 (微软), Google Cloud, 华为云, IBM Cloud e 神谕。实际上,这意味着 RNDS 数据的存储继续在 RNDS 基础设施中进行。 AWS,也可以分配给Serpro管理下的其他国际公司。
这种情况非常严峻,因为科技巨头的运营方式分散,数据中心位于世界不同地区,这表明巴西卫生数据和信息可能会分配到国家领土之外。以AWS为例,在全球拥有100多个数据中心,覆盖36个地区,业务遍及245个国家和地区[IV]。这种情况的一个例子是源自对 Meu SUS 数字域的访问的记录。在 11 年 2024 月 XNUMX 日进行的简短咨询中,当该应用程序仍称为 Conecte SUS 时,人们注意到对该域的访问是在美国的一个 AWS 区域建立的。这表明该数据可能存在于其他国家。
我的数字 SUS 域 (Conecte SUS) 托管在美国的服务器上:

通过私有化以及巴西数字医疗对 Meu SUS Digital 和 Serpro 之间关系的依赖,还有其他加深新自由主义的影响。从这个意义上说,要访问 Meu SUS Digital 应用程序,每个公民都必须在 Gov.br 上拥有一个帐户。[V] 尽管个人资料和登录数据位于政府云基础设施中,但其他 Gov.br 应用程序(例如聊天)位于跨国基础设施中,例如 IBM Cloud (IBM),一家来自美国的跨国科技公司。
在数据已经获得了资本主义在新自由主义阶段的基本输入条件的情况下,通过创建基于数据的服务、产品和技术(例如人工智能),在21世纪取得进步,拥有一个国家金融家国际资本的缺席,从数字主权和数据主权的角度来看,意味着依赖和技术从属的加深。
新自由主义数字健康日益加深对巴西资本主义的依赖
在巴西等附属国家引进新技术并不是什么新鲜事。即便如此,在世界体系边缘吸收的一系列技术创新的每一轮新传播都伴随着对即将到来的时期的乐观情绪。事实上,这种现象遵循世界资本主义运动的规律,是基于具有大型跨国垄断的帝国主义资本主义发展的需要和矛盾。因此,机械、设备和资本的出口是帝国主义本身的一个特征,也是垄断不同经济部门的倾向。
尽管如此,有必要强调的是,依赖性远非仅仅是一种外部现象或完全是内部现象。这里有一个“依赖的辩证法”。正如鲁伊·毛罗·马里尼(Ruy Mauro Marini,1973)所指出的,依赖资本主义根据帝国主义国家的需要进行自我复制。从这个意义上说,帝国主义和依附关系作为世界经济的当代对立两极,意味着国际分工,这种分工对帝国主义扩张对象国的影响,决定了资本主义具有其自身的、不同于其他国家的特征。 “古典道路”资本主义。
在依赖资本主义国家的特征现象中,值得强调的是价值转移。通过与帝国主义经济体建立经济关系,附属国家将其内部生产的部分剩余价值转移给帝国主义国家。这种转让可以通过多种机制进行:通过支付贷款、特许权使用费、专利;通过由于技术优势而发生的不平等交换,为帝国主义国家的大公司产生非凡的剩余价值(并因此产生非凡的利润),或者通过垄断价格发生;他人之间。实际上,存在着一种剥夺依赖经济体产生的剩余价值并被帝国主义国家侵占的关系。
正是从这个意义上说,在这里开始一场关于大型科技公司向巴西经济和社会的敏感领域扩张的辩论是很重要的,特别是在数字医疗领域。如前所述,这个问题的核心似乎有两个方面:(i)一方面,对本国数字基础设施的投资不足或撤资意味着巴西政府雇用大型科技公司,因为只有这些大型垄断公司才会参与其中。提供所需服务的地位。通过这种方式,该国产生的部分价值被用来支付给这些公司。如果考虑到已经有可以执行该服务的国家数字基础设施,巴西的案例就更加引人注目。然而,私有化政策相继将国家解决方案置于幕后,取而代之的是国际资本出售的服务和产品。
(ii) 反过来,存储在大型科技公司云中的数据(在某些情况下,如上所述,托管在帝国主义国家)被用于这些公司的服务和产品的开发和技术改进例如,用于人工智能(AI)培训,随后将其出售给收集数据的国家。
在这里介绍的案例中,这种情况似乎更加有害,因为来自公民和卫生专业人员的大量数据收集是由政府本身进行的,而政府又将公共资金投入到应用程序和系统的开发中。对于这个系列,Meu SUS Digital 和 Gov.br 的情况也是如此。从这个意义上说,政府投入公共资金来开发从巴西公民和专业人员收集数据的应用程序,而这些公民和专业人员又需要访问这些应用程序才能使用政府服务。
最后,这些公民的数据存储在大型科技公司的云服务中。反过来,大型科技公司利用存储在其基础设施中的海量数据来改进技术、训练人工智能并开发新产品和服务,然后将这些产品和服务出售给巴西。这种依赖和从属关系变得非常严重,因为这些跨国公司不仅没有收集数据的工作和成本(这是巴西政府行使的职能),而且还因为接收这些数据而获得巴西政府的报酬。免费并将它们存储在您的云计算服务中 - 包括在国家领土之外。
另一方面,巴西的案例更受关注,因为该国已经拥有自己的数字基础设施,例如 Serpro 基础设施。此外,巴西拥有优秀的研究人员、研究人员和专家,在优秀的联邦和州立大学设有研究中心,以及公共基金会,例如奥斯瓦尔多·克鲁兹基金会(Fiocruz),该基金会在公共和国家的指导、鼓励和投资下,可以利用免费和开放的技术开发和改善国家基础设施,负责健康数据的存储和安全,以及整个数字健康生态系统的管理和运营。
正如研究员伊拉拉·哈默利(Ilara Hammerli)所强调的那样,这一经济政策暴露了巴西政府对其自身数字技术和巴西健康科学的发展和进步的忽视和放弃。
正如西奥托尼奥·多斯桑托斯在《 科技革命与资本积累 (1987),研究与开发(R&D)投资的集中成为帝国主义国家的核心特征之一,是发生的科学技术革命的基础。正如帝国主义依赖关系本身所暗示的那样,依赖国家将再次必须获得成品技术。事实上,放弃现有的和潜在的科学技术能力是依赖资本主义的标志。
这是巴西依赖历史的一个方面,几乎没有例外。其中之一是“石油是我们的”运动,该运动负责创建巴西国家石油公司并击败依赖和服从于国际资本的资产阶级的利益,该运动声称,如果不与外国石油跨国公司建立伙伴关系,该国将无法充分勘探石油。另一个例外是根据 1988 年宪法建立的巴西统一卫生系统。反对军事独裁期间增长的国家和国际私人利益,争取自由、全民公共卫生的运动在巴西统一组织中具体化。
石油勘探国有化运动与 SUS 的创建之间的这种暗示性联系——因为数据被某些私有主义和新自由主义方法视为新石油——可能给人一种基调,即除了数字健康新自由主义之外还有另一种选择。因此,在21世纪的第三个十年,巴西社会必须对这一似乎正在兴起的趋势获得批判性的认识。 “数据与健康”这对可以而且必须塑造公共的、国家的、安全的、自由的和普遍的数字健康。[六]
乔伊斯·苏扎 是 c社会科学家和记者。 ABC联邦大学人类与社会科学博士.
法比奥·德·奥利维拉·马尔多纳多 拥有圣保罗大学拉丁美洲一体化项目 (PROLAM-USP) 硕士学位.
笔记
[I]的 世界卫生组织(WHO)。 2020-2025 年数字健康全球战略。日内瓦:世界卫生组织; 2021 年。可于: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/344249/9789240020924-eng.pdf.
[II] 2024年XNUMX月中旬,Conecte SUS Cidadão, Gestor e Profissional更名为:Meu SUS Digital、Saúde Digital Gestor和Saúde Digital Profissional。
[III] 塞普罗。 SUS 拥有 Serpro MultiCloud 专业服务的安全性和可用性。
适用于: https://www.serpro.gov.br/menu/noticias/noticias-2022/sus-contrata-serpro-multicloud
[IV] AWS。 AWS 全球基础设施。适用于: https://aws.amazon.com/pt/about-aws/global-infrastructure/
[V] Gov.br 平台由公共服务管理和创新部与联邦数据处理服务局 (Serpro) 合作创建,并根据 8.936 年 19 月 2016 日第 XNUMX 号法令建立。
该平台涵盖了有关提供数字公共服务的多项准则,包括权威融合和数字服务认证流程的联合。查看更多: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2015-2018/2016/Decreto/D8936.htm.
[六] 这项研究是在海因里希伯尔巴西基金会的支持下进行的。
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