私有化 SUS——这是什么意思?

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通过 保罗·卡佩尔·纳尔瓦伊*

社会卫生组织代表了一种行政上的混乱,一种狭隘的“拉动”,不能成为一种管理模式

“健康不是商品”,“对社会卫生组织说不”,“对 SUS 私有化说不”,“嘘 [社会卫生组织名称]! 离开那个不属于你的 SUS”。 在许多其他标语中,有些标语相当激进,这些标语表达了工会和民众健康运动的立场,他们认为这是“SUS 私有化”。

在之前的文章中(状态 SUS – 这是什么意思?)我提到,作为巴西国家范围内的公共机构,所有联邦实体(联盟、DF、州和市政府)必须直接参与其管理,SUS 是国有的,这一条件源于其国有资产的条件。 我还指出,虽然创建 SUS 的 1988 年宪法规定,在市一级,该系统必须由市政厅直接管理,负责在地方一级“指挥”SUS,但许多人并没有这样做因此,更愿意将管理权从 SUS 转移到私营公司。

这样做的不仅仅是人口或经济规模较小的城市。 圣保罗和里约热内卢等大都市也在放弃这种宪法归属和法律权限的城市名单上。 但是,这些市政当局不会放弃根据法律规定转移给它们的财政资源。 通过违反共和国的法律甚至宪法,他们违反了 SUS 的国家性质,因为他们不仅将某些医疗服务的管理权,而且将 SUS 本身的管理权转移给了私人。

许多市长和卫生部长通过争辩说,101 年 4 月 5 日第 2000 号补充法财政责任法 (LRF) 为人员开支设定了 54% 的预算上限,以此来证明这一选择是合理的。 由于医疗费用主要来自支付专业人员的薪水(3 雷亚尔中约有 4 雷亚尔用于此目的),市长们声称他们试图“运球”这一限制,这不适用于所谓的社会健康组织(开放源码软件)。

据里约热内卢市主计长称,该市 2019 年的人事总支出占该期间当前净收入的 51,97%,低于 LRF 设定的 54% 的上限。 但是,如果将在城市工作的 OSS 的支出加到 51,97% 中, 这个百分比上升到 62%. 这一特点在全国普遍存在,并不局限于首都里约热内卢。 为了遏制欺诈,国家财政部的一项法令规定,从 2021 年起,必须计算 OSS 的人事费用,以评估对 LRF 的遵守情况。 但这只是一个法令。

除了规避 LRF 的诱惑之外,许多市政当局还被将 SUS 的管理移交给一个或多个 OSS 的“解决方案”所吸引,因为其中至少有一半不具备直接市政管理的能力,承担SUS的国家指挥权。 被州政府,尤其是联邦政府放弃了对 SUS 的直接行政归属,这些城市很容易落入那些愿意“帮助他们解决管理 SUS 的困难”的人的手中。 新自由主义意识形态对这一战略的“束缚”负有责任,因为它在市政基地外包 SUS 的选择中也很重要,认为“公务员不工作”并且有必要“使公共行政部门提高私营部门的效率”。 综上所述,国有的一切都是坏的、不行的,“私有的”(实际上是私有的)效率更高、质量更好的思想对SUS的私有化起着决定性的作用。

正如我们今天所知,OSS 在 1990 世纪最后几十年开始出现,受到具有悠久传统的社区同行的启发,与葡萄牙、阿拉伯、意大利、以色列等社区相关联。 这些组织是一种受私法管辖的法律实体,由个人所有,正式为非营利组织。 根据联邦审计法院 (TCU) 的综合理解,能够根据《劳动法统一》(CLT) 雇用卫生人员并能够在不公开招标的情况下进行采购,这一事实已经行使——并将继续行使– 对公共当局和舆论制造者具有强大的说服力。 从 XNUMX 年开始,受 国家私有化计划之后,OSS 开始通过全球服务、行动和程序合同,以越来越快的速度承担某些地区新旧国家卫生服务的管理。

但是,一旦大门打开,OSS 就走得更远,进入许多城市,接管 SUS 管理的战略领域,甚至是整个市政系统的管理,或者是圣保罗等大城市的一部分,行使替代职能 直接行政的公共机构。 这是一种明目张胆的违法行为,得到了行政部门和司法部门的广泛容忍。 正如我们所知,立法机关通过其大多数议员不仅对这场崩溃视而不见,而且还试图从局势中获得各种优势,包括选举优势。

与该主题相关的立法存在重要真空,因为关于 OSS 在承担 SUS 服务管理时可以做什么和不能做什么的现行规范的解释仍然存在冲突。 甚至有人怀疑,除了管理服务之外,他们是否可以像他们一直在做的那样承担系统的管理。

在这方面,应该澄清的是,SUS 的基本操作规范 (NOB-SUS 01/96) 对 SUS 范围内的“管理”和“管理”进行了重要区分,该规范将“管理”概念化作为涉及“卫生单位或机构(门诊、医院、研究所、基金会等)的管理”的职能,其特点是为 SUS 提供服务。 但是,对于 NOB-SUS 01/96,“管理”远不止于此,远远超出单纯的管理,因为它对应于“指导卫生系统(市、州或国家)的活动和责任,通过实践协调、表达、谈判、计划、跟进、控制、评估和审计等职能。 因此,SUS 管理者是市和州卫生部长以及卫生部长,他们分别代表市、州和联邦政府”。

在自 制宪会议创建 SUS, 17 年 5 月 1988 日,在 8.080 年联邦法律 8.142 和 1990 的颁布中具有重要的里程碑意义,该法律规定了它,两方(州和市)和三方(联盟,州和 DF 和市)之间- 管理佣金代表了系统管理流程的相关进步。 但是,这些机构间委员会没有行政归属,因此不管理卫生服务。

另一方面,对于直接管理机构和有资格向 SUS 提供卫生服务的私营组织的职能和归属,法律和非法律规范的解释仍然存在冲突。 诸如上述之间发生的冲突 国库令 Ø 联邦最高法院判决 (STF),关于违宪直接诉讼 (ADI) nº 1.923,1998 年。这种类型的规范性冲突值得法律批准,以解决关于它们能做什么以及最重要的是它们不能做什么的解释分歧SUS 的 OSS。

虽然认识到为此目的批准法律的相关性,但大多数国会议员似乎都忙于处理其他问题。 例如,联邦代表 Aécio Neves (PSDB-MG) 是最高级别的领导人,他不厌其烦地提交了一项法案供众议院的同僚审议,以便宣布米纳斯吉拉斯州的 Lagoa Dourada 市,根据联邦法律,“Rocambole 的国家首都”。 在所谓的“低级神职人员”的国会中,立法视野也好不到哪里去。

1998 年,由于预计到 SUS 中 OSS 的性能可能会加剧失真,因此将上述 ADI-1.923 提交给了 STF。 16 年后的 5 年 2015 月 17 日,最高法院裁定将公共资源转移给社会组织是符合宪法的。 部长们以 7 票对 2 票的结果了解到,这些公司可以从公共预算中获得资金,以在其经营地区“协助实施政策”。 为此,联邦实体在与 OSS 的关系中充分遵守合法性、客观性、道德、公开性和公共行政行为效率的宪法原则,无论是直接的还是间接的。

该决定重申了检察官办公室和 TCU 监督转移到 OSS 的资源应用的权力。 与 ADI nº 1.923 相关的判决指出,公私关系必须受“管理合同”约束,并且“由于它们是第三部门的一部分,它们不属于公共行政宪法概念的一部分,这就是为什么它们在与第三方签订的合同中,不受投标义务的约束”。 国家采购的招标要求是 联邦法律 8.666/93.

这种对 SUS 的“行政解决方案”的后果是众所周知的:SUS 的系统性在其市政基础上被打破,对公共卫生政策和计划产生了重要影响,使该系统沦为一个无形且矛盾的集群私有财产组织,在领土的不同部分拥有不同的所有者,由此产生各种冲突、对抗和争端。 此外,SUS 事项禁止社区参与,这是 1988 年宪法创建的 SUS 的主要(如果不是主要的话)特征和优势之一。公司”,就像街角超市或连锁银行一样,其所有者对公司做他们想做的事。 这种严重后果仅与 OSS 在 SUS 工作的非警察影响有关,因为众所周知,许多 OSS 是掩盖盗窃公款、洗钱和其他行为的“幌子公司” 犯罪. 但是土匪行为虽然非常严重,但却是另一个领域,我不会在这个领域处理它。

事实上,在法律框架内,任何注册为 OSS 的公司都有资格在任何城市承担 SUS 公共资源的管理,前提是它证明它有能力执行明确签署的内容管理合同。 因此,没有什么可以阻止由谁知道谁创建的 OSS,在假设的 Conchinchina da Serra 中,有 4 名居民,承担了 SUS 的管理,例如,Sergipe。 或者,Sergipe 的 OSS“为 Curitiba 的 SUS 提供服务”。 这意味着,显然,此类 OSS 与“社会”或“社区”无关,甚至可以将它们等同于一个多世纪前开始创建的历史“同类产品”以前,在 XNUMX 世纪到 XNUMX 世纪之交。

当前,明确配置了一个场景,在这个场景中,目的截然不同的公司在同一个首字母缩略词 (OSS) 下共存。 有些 OSS 是为了有效地满足社区的社会需求而创建的,这些社区自发组织以处理影响属于他们的人的常见问题,例如其使命至今仍在为残疾人提供援助的实体,或与任何他们共同的条件。 还有一些OSS只是伪装成非营利性社会组织的“公司”。 它们是门面OSS,其目的无法与社区OSS相提并论。 如果法律和官僚机构不区分彼此,那么道德规范就会在它们之间进行区分。

如果 SUS 中有道德和基于社区的 OSS 的位置,其性能必须始终服从公共控制,由卫生委员会和会议行使,并由这些服务的用户直接参与与规划相关的事项,在其范围内执行和评估行动和健康计划,SUS 不应容忍具有业务性质的 OSS、“前台 OSS”、“抽屉 OSS”。

由于多种原因,没有地方从卫生工作的特点入手,必须由负责管理民主定义的卫生单位的公共当局以及卫生专业人员和这些服务的用户参与共同管理. 卫生工作的性质需要共同管理,因为正是共同管理能够共享关于应该或不应该对环境、过程、人员和集体进行的干预措施的决策,从而使它们有效。 有大量文献表明,在卫生工作过程中,卫生行动和计划、预防和治疗干预的有效性从根本上取决于共同管理促成的这些相互作用,而不是管理决策或系统管理。

然而,对于卫生工作的有效性,即开展工作的条件,这有很大的不同。 从这个意义上说,一种情况是卫生设施的所有者通过国家成为公众; 另一种截然不同的情况是以个人所有权为特征的,OSS,没有人确切知道它为什么成为“企业的所有者”。 当这种情况发生时——而且这种情况在巴西各地成群结队地发生——,SUS 的公共特性就会无情地消失。 顺便说一下,这是非法的,因为它公然违反了宪法规定,最重要的是,违反了艺术。 197 年宪法第 1988 条规定,卫生行动和服务“具有公共相关性”,而不是任何人的私人、私人或排他性事务。

然而,国家所有制不足以确保 SUS 卫生服务的公共性质,因为在许多情况下,国家机构被私人利益所俘获,在巴西,私人利益控制权力并将其意志强加于国家,从上到下贯穿国家在所有权力中,不以公共利益为准,而是以私人利益为准。

正如人们经常听到的那样,巴西国家已经私有化。 因此,不能以机械和不加批判的方式将 SUS 必要的私有化视为仅对应于构成它的卫生单位网络的所有权国有化,而是对应于它在参与式管理下对有组织的组织的有效控制人口。 这是一个巨大的挑战,但 SUS 的复杂性需要考虑这种复杂性,以寻找解决我们全民卫生系统问题的方法。

这篇文章可以到此结束,对SUS私有化的形势诊断和问题验证(我强调我不是指“健康私有化”,这同样重要,但它是另一个主题)以及 OSS 在这种情况下的负面作用。 然而,以这种方式关闭它会让读者失望,因为立即出现的问题是如何克服这种情况,在这种情况下,OSS 在 SUS 中的存在一直在巩固自己作为一种“管理模型”该制度受到工会领导人和社会健康运动的严厉批评。

我是提出这些批评的人之一,因此,我觉得有必要超越这种管理模式是一种糟糕模式的说法,而且与许多人的想法相反,仅仅“监管 OSS”或“提高管理合同的质量”,以便这些组织“向用户提供质量”。 这段被认为是技术性的、基于“科学管理”的对话并没有打动我——也没有误导。 对我来说,问题的核心是 SUS 需要摆脱的管理模式——在我看来,在某些情况下,道德和社区社会组织可以为系统做出的贡献不必摆脱条件和公共控制。

如果管理卫生单位的道德 OSS 的存在与 SUS 兼容,正如几个城市的许多经过充分评估的经验所证明的那样(这使得他们中的许多人在参与 SUS 时受到好评和重视),他们的表现,在如果将这种参与视为一种管理模式,那么在国家背景下,这两者结合起来就是一个错误。 特别是如果它被认为是一个好的、适当的模型,就应该“深化和发展”。

如果 OSS 有可能,甚至在特定情况下希望在系统的市一级参与 SUS,则要求这种参与的目的不变形,即在这些城市中,SUS 由以下机构有效管理公共行政部门,并行使在其范围内“指挥” SUS 的法律权限。 不满足这一要求,错报将不可控。

我重申,行使 SUS 的“命令”对许多市政当局来说是一个困难,因为目前行使这种归属权除其他行政权限外,还需要这些市政当局通常无法实现的信息/数据系统的综合运营, 以行政不稳定为标志。 对 SUS 的无视(但不包括为 SUS 到达市政当局的财政资源,这些财政资源经常全部或部分“蒸发”......)是如此之大,以至于在数百个城市中,卫生负责人部门,在论文中,SUS 的“指挥官”是没有接受过健康培训的人,而且通常没有接受过任何培训。 任何人被任命担任该职位都没有法律障碍,这让处于这种“指挥”之下的卫生专业人员感到困惑。

但这对市政厅来说不是问题,因为 SUS 的有效指挥权已私有化,移交给了任何 OSS。 我相信面对这种情况需要的不仅仅是拒绝它。 “OSS out!”、“健康不是商品”、“拒绝 SUS 私有化”等口号表达了拒绝这一课程的重要政治立场,但它们本身并不指向另一门课程遵循,因为他们没有提出,作为对立点,另一种管理模式的制度建议。 什么型号?

SUS 的管理,在国家和州层面,不能在“管理模型”的框架内进行,这种“管理模型”的特点是 OSS 集群,无形且没有系统性,每个市政厅都可以随意做出决定。关于 SUS,其中即兴创作和业余主义占主导地位。 具有这种特征的模型,没有成员之间的合作和团结,以个人主义和竞争的价值观为标志,是一种“管理拉动”,是一种行政腐败,思想狭隘,不符合系统的需要. SUS 不能这样管理,因为系统需要行政支持,其规模与其规模和复杂性相适应。

在 SUS 的州指挥下,OSS 可能有助于提供服务,但它们不应该也不能承担 SUS 的管理,无论是全部还是部分,以取代某些联邦实体。 这是通向行政灾难和破坏 SUS 的道路,SUS 是巴西社会保障的支柱之一。

然后怎么办?

在我撰写本文时,一些社会阶层认识到“管理拉动”是一个问题,正在寻找“OSS 管理模型”的替代方案。 他们希望为解决问题做出贡献,并通过各种社会渠道影响决策者、政治家和政党。 这很好,因为在民主的背景下,社会必须表达自己并为其问题创造解决方案。

在讨论这个主题时经常得出的结论是,有必要为由于各种原因不能或不想在其领土内行使 SUS 指挥权的市政当局创建一个替代方案,至少是一个替代方案,但他们不想将管理权交给一个或多个 OSS。 他们不想“私有化 SUS”。 许多人希望保持 SUS 管理的指挥权,但不想管理卫生单位或卫生人员。 今天,这些城市别无选择。

因此有必要创建此替代方案。 紧急。

已经考虑创建一个国有实体来支持和发展 SUS 的管理。 但是没有人希望这个实体被一个由私人利益在政治上控制的国家的结构和官僚文化所囚禁,因为他们认识到,这个实体不仅仅是一个国家机构,还需要有效地公开,由公共利益控制,以便,具有全国范围,能够使 SUS 的新管理模式可行,并且市政当局可以依靠它来支持他们解决困难和不可能。

现在(2007 年)在“国家基金会”(一个 FUNDASUS?),现在考虑(2014 年)创建一个“联邦独裁”(SUS-BRASIL),现在有人谈论(2015 年)“国家上市公司”(对 EMBRASUS)。

无论要创建的国家实体的行政模式如何,都迫切需要在巴西社会广泛和民主的参与下对其进行界定,并参考最近的国家健康状况作为 SUS 的路径会议,特别是那些从 2003 年开始进行的会议。我们可以初步称这个实体为巴西 SUS 管理支持机构​​,并给它一个重要的首字母缩略词 ABRASUS。

ABRASUS 将赋予 SUS 一个强大的国有组织,除其他职能外,该组织将承担 SUS 在不想或不能在其领土范围内进行管理的城市的行政管理,或管理其卫生单位,包括专业人员,并且必须在卫生工作的参与式管理和共同管理下,使区域卫生保健网络的管理成为可能,系统地对城市组(或大都市的特定区域)进行分组,以及 SUS 的职业状态,在全国范围内,独一无二,干涉和多学科。

由于其规模、范围和属性,ABRASUS 可以在其他基础上开发 SUS,但完全符合定义它的宪法原则和指导方针,并重新调整管理模型以克服“以 OSS 集群为代表的“管理拉动”,我们的全民卫生系统正非法加入其中,因为没有“社区参与”和违反 1988 年宪法规定的“公共相关性”。

然后,创建 ABRASUS? 还是让 SUS 走上我们全民卫生系统内外的 SUScides 强加给它的破坏之路?

*保罗·卡佩尔·纳瓦伊 是 USP 公共卫生高级教授.

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