你的焦土

SUS：焦土

01/11/2019

专栏作家 • 市政厅

保罗·卡佩尔·纳瓦伊着*

好吧，2019 年 1917 月不是 XNUMX 年 XNUMX 月，但这一次震撼厄瓜多尔和智利大地的不是地震。对新自由主义的不满，尤其是对新自由主义的极端版本，使成千上万的示威者走上街头。尤其是在智利，以遗弃病人为动机的海报、横幅和演讲以及对获得卫生系统提供的服务的重要限制一再出现。

在巴西，不乏指着 SUS 的人，“我们的 SUS”，包括持卡自由主义者，他们认为统一医疗系统将是一种解毒剂，可以治疗困扰智利人和厄瓜多尔人的疾病。他们说，在这里，“穷人依赖 SUS 和公立学校。一切都很糟糕，但穷人知道他们可以依靠这种支持。在这里，他们失去了一些东西。不在那里。”

这些都是“解释”智利十月的非常有问题的论据。但在我看来，示威活动记录了极端自由主义、“紧缩”政策（如果读者愿意的话）对人口健康、民主和企业家意识形态强加的共存标准的影响，在“优步化”。”的生活和应用程序的扩散。

在这种情况下，应该指出的是，SUS 并不是“非常糟糕”，也不是什么解毒剂，尽管它远未成为塞尔吉奥·阿鲁卡 (Sérgio Arouca) 梦寐以求的“文明工程”，其中一位创始人。 “我们的SUS”的情景既不是平的也不是圆的，而是焦土，这是描述其在博尔索纳罗政府下的处境最恰当的表述。

自迪尔玛·罗塞夫 (Dilma Rousseff) 下台（2016 年）以来，我一直在收集从各个级别的健康顾问、社会运动领袖、学生、管理人员和卫生专业人员那里听到的资格。 Defunded 是迄今为止被引用最多的。但我也听说 SUS 的价值被低估、废弃、不稳定、意识形态化、支离破碎和隐藏等等。许多人还认为它效率低下。

有必要提前认识到，2019 年的 SUS 与其卫生改革运动的制定者所期望的相反，他们甚至在打击军民独裁的岁月里，概述并提议建立我们的普遍制度, 这将在 17 年 1988 月 XNUMX 日的国民制宪会议上发生。

但是，甚至在 5 年 1988 月 XNUMX 日的历史性会议之前，SUS 就开始变得不可行，当时尤利西斯·吉马良斯 (Ulysses Guimarães) 向该国宣布颁布了 公民卡. “尤利西斯博士”在宣布共和国新宪法时小心翼翼地警告说：“这不是完美的宪法，但它将是有用的，开创性的，开拓性的。在悲惨的夜晚，它会是光，即使它是一盏灯。”

SUS 的宪法条款在两年后，即 1990 年，通过 8080/90 和 8142/90 号法律得到规范。从那时起，一套不合法的规范赋予了系统当前的配置。在世界范围内开创的主要创新之一是社会参与，在 1988 年宪法中将其规定为“社区参与”。第 8142 号法律规定定期举行的官方健康会议以及市、州和国家各级的健康委员会具有永久性行动，作为这种参与必须在制度上发生的手段。

但是，在像巴西这样的大陆和联邦国家，管理社会健康权的方式需要创建具有这种能力的行政机构，创建机构间委员会，将联盟、州和市政当局的代表聚集在一起。建立了一个成功的公共行政模型，以作为其他联邦系统的参考，例如社会援助、SUAS（第 SUSP 号法律（12.435 年 6 月 7 日第 2011 号法律）。巴西的经验吸引了很多外国人有兴趣了解我们的制度情况。

但在内部，SUS的公众形象并不好，全国新闻中负面信息居多。有时，它们是从事实出发的新闻，但在大多数情况下，这些新闻因媒体对健康计划运营商的意识形态偏见而变形，有兴趣复制这种负面形象，对他们的产品销售有用。快速、肤浅的新闻报道的案例很少在能够分析其原因的报告中得到详细说明，从而揭开 SUS 的“焦土”。

没有资金

其中一个原因是长期资金不足，根据宪法修正案 95/2016，“费用上限”对 SUS 施加了 20 年的公共资源冻结，这些资源应该用于维持服务网络，从 ICU 到疫苗，通过紧急-紧急和健康监测行动。 EC-95/2016 标志着 SUS 从长期资金不足过渡到资金不足。不足之处变成了名副其实的焦土，因为仅占 GDP 的 3,7% 是不可能治疗病人和预防疾病和流行病的，而大多数国家的公共支出至少是其两倍以上。我的意思是，可能，它是；但在焦土的情况下。

贬值

关于 SUS 的“坏消息”的另一个常见原因是排队、预约、手术和检查的漫长等待时间。但自 2016 年以来，药物和疫苗的短缺问题也一再发生，并且正在变得危险地成为常态。人们谈论糟糕的公共管理，这在很多情况下是正确的，但在很多情况下，有优秀的管理标准，本身, 不足以解决资源短缺问题，只能缓解它。如果他们的问题没有得到解决，尤其是那些需要立即关注的问题，人们往往会贬低 SUS 及其专业人员。敌对行动司空见惯。

报废

财政责任法 (LRF)（101 年 4 月 5 日第 2000 号补充法）对人员公共支出设定了限制（在市政当局中最高为净收入的 54%）。正是因为如此，许多人将 LRF 视为积极的东西，因为它可以“制止”“花钱”和对公共财政不负责任的州长和市长。

但在卫生服务方面存在困难，它严重依赖来自不同层次和活动部门的专业人员，他们的工资和收费通常占机构运营成本的 70% 以上。因此，帐户不会关闭，市长们为了“摆脱”健康，尽可能外包一切。这是取消直接管理服务和外包工人劳动力不稳定的途径。

风雨飘摇

外包 SUS 服务的趋势势不可挡。在像圣保罗这样的城市，直接管理的卫生服务已经是少数，而且正在走向剩余。所谓的“社会”和“健康”组织，即 OSS，是私营公司，它们越来越多地以压倒性优势承担 SUS 服务的管理，在许多情况下还承担市政系统的管理。

公共控制机制很脆弱，很容易受到庇护主义的影响。因 OSS 违约而在法庭上提出的投诉数量以及对不稳定工作、工资下降和恶劣工作条件的投诉也在增加。在创建三年后，SUS 专业人士仍然没有国家职业，Career-SUS。

意识形态化

在“国有的一切都不起作用，必须私有化”的意识形态盛行的时代，SUS 受到了沉重打击，因为即使在成功经验在国内和国际上得到认可和奖励的城市中，“私有化一切”每天都有。它们基本上起源于市政立法机构，但也起源于司法机构，因为“私人卓越”的意识形态在共和国的权力中占主导地位。 SUS 被食利者作为人质，无法承认和重视其为公共利益而采取的行动，被扔进了“无法运作的公共服务”的乱葬坑，SUS 深受其害。

支离破碎的

尽管 1988 年宪法规定 SUS 将在每个联邦实体中拥有“单一指挥权”，但在实践中，私有化和外包已经违反了市政当局的这一宪法规定。在许多地方，领土是支离破碎的：例如，圣保罗的首都被细分为几十个领土，由不同的 OSS 指挥，这些 OSS 通过管理合同运营市政 SUS。市卫生委员会依法负责批准卫生计划和项目，但实际上却被忽视了。

隐

SUS 被媒体故意隐藏起来。它或多或少是这样工作的：所有出错、不工作或有问题的地方都归因于 SUS。但是，由于其品牌和符号，SUS 对人们来说消失了，因为从专业人士的服装到救护车，包括外墙和其他公共可见空间，应该让它可见的一切都从人们的视野和感知中消失了。

在广播和电视上的机构广告中，“健康代理人”不是“来自SUS”，而是“来自市政厅”；门诊和公立医院不是“SUS所有”，而是“州政府所有”；用公共资源维持的优质服务，不是“来自 SUS”，而是来自这个或那个民族宗教团体等。 SUS 隐藏在自身之外，甚至连赋予它生命的工人也不承认。如果我们全民医疗系统的形象每天都被应该推广它的公共当局嘲笑，那么就没有理由“为成为 SUS 感到自豪”。

但这只是SUS秘术的一部分。另一部分源于这样一个事实，即公共卫生工作需要同时协助患者和针对整个人群的预防行动。具有讽刺意味的是，疾病预防越有效，成功的行动就越不明显。

因此，存在一个“隐形的 SUS”，其活动不会被人们察觉，因为从新闻的角度来看，从本质上讲，它的成功会产生非事实、非新闻。因此，当 SUS 最有效、效果最好时，也恰恰是它没有被人们察觉到的时候。这就是为什么在平地原教旨主义和电子表格和“指标”的客观性先驱时代，仍然很难对其进行估值和捍卫的原因之一。

低效

尽管 SUS 面临焦土情景，尤其是在 Dilma 被罢免之后，但由于为捍卫它而斗争的社会运动以及不放弃并寻求更好时光的地方管理人员和公务员，该系统进行了抵抗。相信这首歌的歌词 确实做了什么（维拉） （Milton Nascimento 和 Fernando Brant）保证“其他的十月会到来，其他的早晨”，宣布一些希望（https://www.youtube.com/watch?reload=9&v=BLAEK2xRoWA).

正是由于这些部分，尽管每天都有侵略，但 SUS 的年产量约为 1,9 亿次初级保健行动和程序（疫苗、敷料、咨询和各种门诊护理），尽管存在问题，该国仍保持不变提到的疫苗接种覆盖率在某些情况下高于美国和欧盟国家登记的覆盖率。

在二级和三级护理中，也称为中高复杂性，SUS 每年登记超过 13 万次住院治疗和大约 200 亿次测试，执行超过 2,5 万次分娩、3,5 万次手术和超过 260 亿次牙科手术。

它提供超过 700 亿单位的药物，四分之三的紧急和紧急护理由 SUS 单位提供。该系统还负责 96% 的器官移植（在巴西，每三天进行一次肺移植，每十天进行一次胰腺移植，平均每天进行 16 次肾移植、6 次肝移植和 1 次装饰）。

正是因为“做了这一切”，“我们的 SUS”最终进入了智利十月的新闻和分析，甚至受到臭名昭著的自由主义者的称赞。即便如此，Guedes 部长（经济）和 Mandetta 部长（卫生）希望结束医疗支出的下限（下限！）。他们认为花费了很多钱并重现了博尔索纳罗，对他来说，在健康方面“可以利用现有资源做更多的事情”。

顺便说一句，值得注意的是，2017 年的综合公共医疗支出为 265 亿雷亚尔，其中包括所有联邦实体。卫生经济学家估计，这笔支出相当于每人每天约 3,60 雷亚尔，占联邦支出的 43,1%。人们一致认为，与所说的相反，以这种性能水平，SUS 可能是世界上最有效的卫生系统。

当然，代价是低工资、不稳定的设施和设备、缺乏仪器、材料和药品以及许多其他众所周知的问题。尤利西斯·吉马良斯 (Ulysses Guimarães) 可能会告诉我们，SUS 是“光，即使它是一盏灯，在悲惨的夜晚”，因为场景是焦土之一。但在 一片焦土 毕竟还有生命。哪里有生命，哪里就有希望。是的，“其他的十月会到来，其他的早晨”。