通过 罗纳尔多·特奥多罗*
大众和中产阶级支持 SUS 的敏感性的扩大构成了大流行病带来的重要转变的核心
在建立 SUS 的 34 年斗争中,其实施面临的结构性挑战一直存在,例如资金不足和系统各个方面的公私利益混合的根深蒂固的动力。 这一现实以一系列财政和行政改革为基础,这些改革定义了一个自由的国家政权,抵制更大胆的社会平等形式。 在这个复杂的旅程中,民主发明了该国历史上前所未有的制度,使渐进主义成为在保障公众健康权方面取得非凡进展的可能基础。 然而,2016年政变后,这些结构性制约,质变了政治纷争的阵线,转向了卫浴领域。 考虑到 2016 年之后形成的政治条件,有必要建立第二个 SUS 建设大周期的理解并不过分——比 1988 年至 2016 年获得的形式更大胆、更一致。
宪法修正案 95/2016 的批准证明了这种需要,国家初级保健政策改革的倒退方向,2017 年和 2019 年,治疗社区在国家酒精和毒品政策方面的进步心理健康,面对国际对技术和药物化学投入的依赖时的脆弱性健康,运营商和寻求控制建立在 SUS 中的公共监管系统的卫生行业其他部门的经济增强。 所有这些方面都限制了该部门的国家规划。 不仅仅是制度性质的转变,这些改变必须被理解为保守的自由主义领域和争取 SUS 的部分之间政治力量平衡发生深刻变化的结果,甚至表明公共卫生与恢复自己的巴西民主。
面对这些历史逆境的加深,葛兰西的论点获得了相关性,即政治底层阶层斗争的核心挑战在于克服霸权集团设置的孤立障碍。 作为这种边缘化的结果,提出了维护政治纲领和抵消反霸权运动分裂趋势的挑战。 在这个过程中,主流文化通过诋毁其计划的可行性而将健康领域边缘化,有必要通过消除抵抗力量的政治身份来界定分裂的边界。
在这方面,公共利益和私人利益之间的互补性论点很有说服力,由 Coalizão Saúde 研究所 (ICOS) 和巴西社会卫生组织研究所 (IBROSS) 等健康市场代表中心传播。 今天的这一方向代表了对从实施 SUS 转变巴西国家的卫生改革矩阵项目的历史反动。 其影响不仅仅是对卫浴大胆的边缘化,它的影响力还在于促进卫浴领域的身份认同和凝聚力的劝阻,这在一定程度上被限制在面对消费者的迫切需求时务实适应的计算。系统。 在这条饱和的道路上,基于财政紧缩的论点、与社会卫生组织 (OSS) 分担的公共管理压力,甚至基于以下论点,划定了争取公众健康权的重要部分。 SUS 如果不维持和深化国家与医疗市场各个环节互动的当前模式,例如对计划运营商的税收激励、对医院网络的依赖以及成像检查和其他诊断程序的私人服务,它是难以管理的。
在很大程度上,这些不同的攻击战线总是以解构巴西国家为战略。 自 1990 年代以来,即 SUS 实施的最初时刻,越来越多的非合法化趋势认为该国来自国家培训项目,削弱了国家的规划能力,削弱了政策协调和监管的实例。 在这场肯定国家文化的危机中,强加了“主权共享”原则,其中卫生领域最多样化的商业部门与国际金融市场的联系越来越紧密,开始掌握公共预算。 这一原则的一部分是努力挑战公共电力设施的扩张和旨在商业监管的举措。 在这场运动中,国家服务的组织和执行开始被市场代理人宣称为现在属于他们的归属。 在这样的环境中,形成了缺乏对国家的一贯捍卫的民主和权利扩展概念的捍卫。
SUS 或有基础的挑战
在 SUS 制度扩张的情况下,卫生改革斗争变得更加多样化,并在社会结构中分散开来,许多斗争阵线自然而然地制定了自己的议程,并在公共系统内分裂成抵抗阵线。 目前,不同战线所面临的挑战可以被阐明,例如,在精神病学改革的反庇护斗争领域,它能够促进疯狂的去医院化,但它越来越受到来自治疗社区的发展; 反过来,社会控制能够在巴西国家内创造一种新的参与范式,它意识到管理控制中这些安排的空虚,要求在其政治和制度影响条件下进行创新; 代表卫生专业人员的各种工会跟随工作岗位的大幅扩张,然而,其结构来自不稳定的债券,并且没有举行公开招标的任何期望。 尽管存在差异,但根据市或州的实际情况建立的大量 OSS、OSCIP、SSA 和州基金会削弱了卫生服务公共管理部门的工作稳定性,限制了全国统一系统的实施。
在这个充满活力的社会运动群中,旨在克服 SUS 问题的不同论点和政治实践的制定也蔓延开来。 这种情况的原因是管理人员和有组织的卫生工作者之间的距离越来越远。 曾经是同行的伙伴,现在可以确定在面对更好的工资和工作条件的需求时形成的敌对立场的根源,越来越多的人认为是企业对管理层的紧迫义务不敏感。 这些政治紧张局势与该计划的碎片化直接相关,这在公共卫生部门的学者和决策者之间的争论中也很明显。 很多时候,人们对管理模式形成了相反的信念——无论是通过直接管理还是基于新公共管理所奉行的伙伴关系——甚至质疑这场辩论的中心地位。 这种情况雄辩地阐明了自由主义思想对国家设计的投射——例如 1995 年的布雷塞尔改革和 2000 年的财政责任法——如何建立障碍,这些障碍正在破坏重要的身份和卫生场所斗争,突出了与主流意识形态划清界限的重要性。
这些结构的时间永久性被横向化,例如,为 SUS 工人提供联邦职业的提议,将护士、医生、药剂师、牙医、技术人员、社区卫生代理人和其他专业人员的合法工作需求转变为政治议程的厚迷宫和行动。 SUS 的多学科职业具有系统性影响:在政治方面,它更清楚地描述了公共辩论资金不足的含义; 用人事政策重新界定市政责任; 削弱了 OSS 的雇佣,并重新衡量了管理者和工人之间的紧张关系。 该提案还有可能克服护理的不连续性并统一为改善工作条件而进行的斗争,从而在 SUS 中创建一个全国谈判桌。 正如 Mais Médicos 计划在干预国家领土内培训和医疗工作的扩展、分配和重组时明确指出的那样,SUS 的工作管理问题与意识到区域不平衡的联邦协定直接相关。 SUS 职业甚至提出了初级保健卫生服务的区域化和综合规划、专业护理单位的扩展和公共分布以及 SUS 医院政策的有效实施等问题。 与其他学者一起,Gastão Wagner 教授的反思一直在阐明这场辩论,表明这个话题的复杂性并非无法克服。
在这种敢于克服寻求将意志的乐观主义降低为浪漫思想状态的掩体的反运动中,努力扩大卫生改革的各个政治主体之间的团结 - 例如 Abrasco,Cebes,Rede Unida 、讨论健康的政党实例、工会部分和用户代表、议会代表、健康培训和教育运动等。 在这个领域,政治凝聚力直接取决于这样一种理解,即政治主角在于愿意敞开心扉面对面,在对话中伸出手,拉近期望。 在选举年,佩拉维达阵线是一个在大流行病背景下重新为 SUS 进行全国斗争的机构,它可以在各州组织活动,有效地打造“公共卫生候选人认证空间”致力于 100% 公共 SUS 计划。
医疗保健领域的这种团结运动比以往任何时候都更需要与黑人运动和黑人妇女、女权主义斗争、青年、LGBTQIA+ 集体、土著社区、逃亡青年和河滨社区、可回收垃圾采摘者、无家可归者的阶级愿望联系起来人、送货员、土地和住房的流动。 由于缺乏未完全实现的卫生系统,这些部分直接受到影响,并且它们是与巴西国家存在的不正当资本主义结构的分界点的力量。 在他们的斗争过程中,他们更新了共和主义对自由的基础和不断扩展的理解,他们的抵抗是公众良知的教育者,今天他们是巴西民主各种公共政策的积极政治主体。 他们是公民身份的更新政治核心,在击败法西斯否认主义方面发挥主导作用,因此必须构成方向空间——将行动、制定和决策整合到一个寻求历史自我更新的卫生计划中。 当然,只有将这些被忽视的公民纳入其中,SUS所追求的社会主义普遍性才能得到充分实现。
除了在政治上代表卑微的精英主义之外,形成卫生传统的巴西国家民主化的挑战需要与其打算代表的阶级有机联系。 政治纲领的实现和制度稳定性不仅取决于先锋队和精英之间的力量对比,还取决于广泛的公众共识的形成,因为宪法化的冲突解决方案总是需要公众的认可才能长期保存。
SUS:民主复兴的地平线
寡头权力推动的针对民主巴西的焦土工作为其自身的合法化开辟了一条重要道路,提醒我们威权思想需要比共识更多的力量才能使其计划可行。 这一失败告诉我们一个机会之窗,可以发起反对围绕 SUS 构建的转型计划的政治分裂和边缘化的运动。 支持 SUS 的大众和中产阶级敏感性的扩展构成了大流行病带来的重要转变的核心。 公共卫生从部门议程转移到民主巴西国家斗争的中心,阐明了累进税制改革计划、科学和技术发展政策以及重建民族工业的必要性。 这种情况可以理解为形成批判意识的重要政治资产,因为它开启了克服将“SUS 视为不可避免的问题”的媒体常识的可能性。
这种对情况的理解形成了对公众重申公共卫生身份的程序化综合的重要指导方针。 在前线的医疗组合中,改革各个领域之间的统一将定义我们在历史上再次敢于挑战的能力,在实现 SUS 的第二个良性循环中前进。
*罗纳尔多特奥多罗, UERJ 社会医学研究所政治学家和教授; CEE-Fiocruz 和 CERBRAS-UFMG 的研究员。