通过 荷马圣地亚哥*
统一医疗系统表达了巴西人将健康权作为福祉、自由和民主的先决条件的愿望
在社交媒体上,一切都被展示出来,这与针对 Covid-19 的疫苗没有什么不同。 无论谁接受它,接受它的人的孩子或亲戚或朋友,每个人都想向世界宣布这种经历所带来的灵魂解脱,这种经历在疾病最严重时呈现出一种顿悟的气氛。 大多数帖子都遵循相同的模式:某某“接种了疫苗”(为了与事实保持一致,动词的怪诞去名词化得到了维持),VIVA O SUS! (就像那样,用大写字母)。
围绕我们的公共卫生系统,这是前所未有的、出乎意料的、非常受欢迎的一致意见,不幸的是,它以巨大的痛苦、近 XNUMX 万患者,尤其是超过 XNUMX 万的死亡为代价。 这就是为什么利用这个机会打击在巴西人口的某些部分中传播的狭隘偏见是方便的,事实上是绝对必要的:巴西统一卫生系统会凭空出现,仅此而已而不是危及大量公共资金的无用之物。 很少有意见像这样荒谬和具有致命的误导性。 它是反常的,因为它经常被那些既不知道也不使用 SUS 的人说出来,它是致命的,因为蔑视一个照顾数百万人生命的系统会致命。 今天,任何人如果不认识到 SUS 的重要性,即它为我们带来并将继续为抗击大流行病提供的重要帮助(字面意思),要么是头脑不清醒,要么只是出于恶意。
为了反对无知和偏见,我们不想在这里停留在显而易见的地方,而是要谈论和致敬我们的统一医疗系统,认为它是巴西“引擎”最美丽、最巧妙的发明之一(允许读者使用诗意的许可)。 它是几代人为普遍、平等和自由获得健康权而奋斗的结果和实现; 因此它的伟大。 像 SUS 这样的机构并不局限于物理结构:卫生站、员工队伍、预算等。 最漂亮的私立医院不是SUS,最卑鄙的公共卫生站才是。 SUS 很棒,因为它首先是一个统一所有这些的想法,并构成了所有这些公共基础设施的精神,对我们所有巴西人和附近的居民来说都是共同的(重要的是要注意该系统使没有区别,承认每个人的健康都应得到同样的尊重)。 SUS 表达了巴西人渴望享有健康权的历史,并且通过这种方式,它忠实地保存了一个并不总是那么有尊严的社会最有尊严的期望。
首先,应该记住,尤其是对于年轻人来说,健康权在巴西并不总是存在,更不用说负责保障健康权的制度了。 在 1988 年联邦宪法颁布之前,健康不是与公民身份本身相关联的权利,而是与任何有能力支付的人可以获得的其他商品和服务几乎没有区别; 国家社会保障医疗救助研究所 (Inamps) 提供免费医疗服务,但正如他们所说,这是为“纳税人”,即拥有“签名卡”的正式工人保留的。 无力支付的“非纳税人”——个体经营者、非正规工人、失业者——只能依靠慈善机构的援助,这些机构通常由与天主教会和其他慈善实体有联系的圣所提供。
既然如此,大多数人口无法获得医疗保健也就不足为奇了,这一状况已充分反映在统计数据中。 仅举两个评估人口健康的基本指标,在 1980 年代,当国家重新民主化并起草新宪法时,根据 IBGE,巴西人出生时的预期寿命为 62,5 岁,已经是婴儿一岁以下儿童的死亡率为每千名儿童 69,1 人。[I]的
面对这种戏剧性的局面并试图改变它,从来不乏反抗、斗争、讨论、压力、具体行动和其他更大范围的事情。 这场持续斗争的关键时刻发生在 1970 世纪 XNUMX 年代后半期,当时它关注的焦点是被称为巴西卫生改革 (RSB) 的运动; 在反对军事独裁的范围内,健康权问题汇集了该地区的工人、大学生、工会和民众运动。 从理论上讲,重大新闻在于这样一个事实,即 RSB 不是简单地寻求改善护理的可能性,而是围绕健康理念以及如何通过卫生系统实施它展开激烈辩论。[II] 这是一个深刻而发人深省的反思。 与其将自己局限于消极地理解“健康”,即仅仅没有疾病,不如为这一概念辩护积极的意义:全面健康,即身体、心理和社会福祉; 保证是所有人的权利,而不限于有能力为此付出代价的特权阶层。 由于这一概念的广度,据了解,除了具体措施和当时统治者的喜好之外,只有一个同样广泛、统一的系统,具有结构和固定的资金来源,才能被采用。能够确保巴西人的健康。
在整个 1980 年代,以军事独裁逐渐结束、直接选举回归以及最重要的是,起草了一部符合时代要求的宪法为标志,这种集中于 RSB 的好战思想获得了强烈的共鸣; 健康问题,而不是技术和统计问题,与对民主生活的渴望密不可分。 民主就是健康,健康就是民主——公共卫生医师塞尔吉奥·阿鲁卡 (Sérgio Arouca,1941-2003 年),巴西健康斗争的重要人物之一,在提出对“健康”一词的反思时,或多或少是这样表达自己的, “疾病”以及它们之间的关系,在 8 年的第八届全国卫生大会上。拥有家庭、工作、生活工资、水、衣服、教育、关于如何主宰世界和改造世界的信息的权利。 他们有权享受一个对他们没有侵略性的环境,相反,他们可以过上有尊严和体面的生活。”[III]
很明显,如此巨大的运动和反射并非无中生有。 相反,很大程度上取决于考虑其他经验并从他们的成功和困难中学习。 如果有一个地方的原创性比有效的力量积累更重要,那就是社会斗争和公共政策领域。
因此,塞尔吉奥·阿鲁卡 (Sérgio Arouca) 的话本身就是对世界卫生组织 (WHO) 创始文件的解读。 第二次世界大战结束时,在重建破碎世界的努力中,在当时新成立的联合国 (UN) 的框架内,世界卫生组织于 1948 年成立,它是这一想法背后的推动力健康权的负责人,如今是抗击大流行病、集中信息和研究成果、指导各国和协调方案的重要全球代理人 科瓦克斯设施,旨在为世界上所有国家,包括最贫穷的国家提供免疫接种。
在贯彻这一健康理念方面,最直接的灵感来自于英国的医疗体系,这也源于思想领域的一项重要创新。 在战争中期和英国被逼入绝境时,经济学家兼政治家威廉·贝弗里奇(William Beveridge,1879-1963 年)受命主持一个委员会,负责研究政府社会政策的重组。 1942 年,他提交了被称为“贝弗里奇报告”的文件(原文为 社会保险及相关服务[IV]),其中包含一项改革计划,其开创性原则如下:“使自己摆脱需求是人类最基本的自由之一”。 捍卫自由并不新鲜,而是通过将其与物质条件联系起来重新定义这一概念。 自由的理念不再局限于消极的含义(我没有义务做这个或那个,国家不能在这里或那里进行干预),而是获得了积极和具体的内容,只有通过广泛的社会支持计划:教育、最低收入、健康、退休、失业保险。 战后欧洲配置的整个社会福利理念(所谓的 福利国家 或福利国家)受到“贝弗里奇报告”的影响。 现在,其最直接的影响之一是 1948 年 NHS 的创建(国家健康服务, National Health Service),一个面向全体人口的公共服务系统,至今在英国仍然活跃,并在大流行期间获得了全球知名度,英国首相鲍里斯·约翰逊总是在讲坛上发表讲话,题词是“待在家里,保护NHS”(呆在家里,保护 NHS)。
围绕健康权的斗争和辩论,几代因缺乏医疗保健而遭受痛苦和死亡的巴西人的愿望,人类最基本的健康生活愿望的推动力,这一切都流入了国民议会制宪会议,于 1986 年安装,并最终出现在 1988 年颁布的新宪法的文本中。
按照惯例,自第 6 条起,健康与其他权利(教育、休闲、社会保障等)一起被列为一项社会权利。 史无前例的一步仅出现在“关于社会保障”的章节中,在题为“关于健康”的简短部分中,通过将健康视为所有公民的权利,这对巴西的宪法历史产生了决定性的影响。 这场小革命的核心是第 196 条:“健康是每个人的权利和国家的义务,通过旨在减少疾病和其他伤害风险的社会和经济政策以及普遍和平等地获得行动和服务的机会来保障健康促进、保护和恢复。” 为确保这项权利的有效性,同样重要的第 198 条规定如下:“公共卫生行动和服务是区域化和等级化网络的一部分,构成一个单一的系统(……)。 除了其他来源外,统一医疗系统的资金(……)还来自社会保障预算、联邦、各州、联邦区和市政府。”
这是 SUS 的诞生,它并非偶然地源于以下概念的牢固结合 健康权 e 健康系统.
在社会生活中,根据个人的所有物,有些东西可能有也可能没有:去某个地方、购买设备、使用航空交通工具等; 还有一些人的使用权是通过权利来保证的。 它预见的既不是一种特权(在 1988 年之前,健康是那些有能力支付的人的特权),也不是满足需求(直到 1988 年,那些无力支付的人只能得到慈善); 法律是普遍的,它确保了一个国家所有公民的利益,如果不遵守法律,公民身份的概念就会被削弱。 因此,通过确立健康是一项权利,我们的宪法规定所有巴西人都必须平等地获得健康,因为他们是公民,而且巴西国家必须保证这项权利作为其基本属性之一; 否则,国家将否认公民身份的想法,从而使自己失去合法性。 公民身份和权利密不可分。
因此,可以理解的是,在民主政治思想的传统中,权利主题占据主导地位:它们可以说是共和权力和自由本身的灵魂。 对于民主,与法治(正确地被视为威权过度的障碍)一样重要的是权利状态(它们是什么?它们是否受到尊重?如何扩大它们?)。 一方面,如果不寻常的私有财产的法律形式明确存在; 另一方面,权利是最接近公共法律形式的东西,也就是说,其本质不在于排他性,而在于普遍性和平等性,造福于所有人。 因此,在一个社会中,权利的创造通常意味着扩大和加强所有公民共有的领域,即 res publica (让我们记住,“共和国”一词源自这个精确表示公共或共同事物的拉丁语表达)。 当权利的对象是健康时,这就更加真实和相关,健康是任何生命的基本条件,因此也是幸福和自由生活的基本条件。 虽然健康不是自由和幸福的保证,但没有它,这些的可能性必然是不稳定的。
现在,无论一个想法多么好,都需要付诸实施,以便在现实中证明其有效性。 根据 RSB 的建议,单一系统的建立是实现宪法所倡导的健康权的方式,其逐步构建遵循两个被证明具有决定性的指导方针:权力下放和综合护理。
SUS 是一个单一但分散的系统; 各级政府(市、州和联邦)负责促进健康和筹资,包括地方行动的自主权。 在大流行中,在联邦最高法院 (STF) 裁定市长和州长可以在联邦不作为的情况下采取卫生措施后,这种制度架构取得了巨大的成功; 也就是说,即使一个政府领域被证明存在缺陷,SUS 也能够通过其遍布全国各个角落的分支机构发挥作用。 该系统的独特性并不意味着它是一个可以以这种方式专制地指导的整体。
此外,SUS 不仅限于治疗疾病。 它的实施是为了全面考虑健康:从基本护理到复杂护理,从预防到规划,通过科学调查。 在某些方面,它甚至比世界同行走得更远; 考虑到巴西的大陆维度,这是一个值得注意的事实。 例如,我们是最早将免费提供抗艾滋病鸡尾酒纳入卫生系统的国家之一,即使是在疾病最严重的年份; 同样,1973 年诞生、后来并入 SUS 的国家免疫计划 (PNI) 成为世界上最大、最有效的公共免费疫苗接种计划之一,负责控制麻疹等疾病,根除小儿麻痹症,以及今天,它是针对 Covid 的疫苗接种的重要组成部分。[V]
SUS 的创建产生了巨大的影响,并重新配置了巴西的健康状况,这是我们通常甚至没有意识到的。 在短短 2018 多年的运作中,获得医疗服务已变得普遍,预防工作也已开始; 慈善机构不复存在,因为所执行的程序得到报销; 所有健康数字都有所改善。 回到上面提到的两个指数,76,3年,也就是新宪法颁布仅仅三十多年后,巴西人的预期寿命跃升至12,4岁,婴儿死亡率下降至XNUMX岁。 还有一个非常重要的细节:由于普遍和免费的服务,改善也惠及了人口中最贫困的部分,在某些情况下使他们在统计上(例如在教育方面超过)更接近全国平均水平。[六]
即使是从未踏足过健康中心的巴西人也能从 SUS 中受益。 不乏例子,值得一提,以消除公共卫生只对服务不足的人感兴趣的偏见印象: SUS 组织器官捐献并进行了 90% 以上的移植; PNI 提供的疫苗保护基本上是集体的,因为它只有在每个人都接种疫苗时才有效; SUS 对于犯罪统计至关重要,因此通过该机构 IT 部门 (DataSUS) 中分配的死亡率信息系统 (SIM) 制定公共安全政策; 巴西在健康领域的大部分科学研究都是在与 SUS 相关的机构或通过其计划进行的。
当然,这并不意味着系统没有意识到非常严重的问题。 它们很多,其中最大的一个是资金。[七] 虽然费用 人均 与其他国家相比,巴西的健康状况是合理的,事实证明,对健康的投资 公众,也就是说,与 SUS 相比,它仍然很低,例如与英国 NHS 相比。 此外,独特性是其最大优点,迫使该系统应对巴西社会结构性不平等的不利影响:该网络必须准备好应对非常贫穷国家的典型疾病,这些疾病的预防将涉及普及进入供水和污水处理网络,处理发达国家普遍存在的高度复杂的案件。
有多种可能的视角来评估 SUS。 鉴于我们生活的这一刻,我们认为在这里强调它是恰当的 想法. 对某些人来说,这似乎是一种嘲讽,这就是为什么我们在结束时重申要点。 SUS 不限于一组医院和卫生站、部委和管理部门、协议、雇员、统计数据; 没有这种结构,系统就不存在,但它并没有穷尽它。 正是通过国家将公民的全面健康权作为社会的义务这一概念统一、系统化并赋予这种物质和人类基础设施以公民意识。 围绕 SUS 的争论与我们想要成为的社会类型、我们赋予国家的职能、我们构想幸福的方式以及这种状况在多大程度上被个人或集体征服等问题密不可分。 当别人缺乏基本医疗服务时,我能快乐吗? 像这样的问题的答案是基于我们对 SUS 的想法或未考虑。
总有一天疫情会结束,也许我们会意识到我们以前的生活方式已经发生了多大的动摇:除了失去的生命,我们经常光顾的许多小企业都关门了,对身体接触的恐惧应该长期坚持下去,随着时间的推移,工作和学习上的某些变化会一直存在。 因此,如果可以进行更清晰的评估,希望我们会注意到在整个健康危机中得到加强的为数不多的事情之一就是我们的统一卫生系统。 加倍努力,克服缺点,面对疾病和病态的诋毁者,SUS 证明不辜负巴西人对它的期望。
值得怀疑的是,从现在开始,任何人都愿意浪费一个公共的、免费的和全民的医疗保健系统,这个系统曾经是,现在也是在大流行紧急情况下留给我们的唯一东西。 只有当我们忘记数十万人的生命损失、那些在疾病中幸存下来并带着后遗症生活的人的痛苦、通过主要由公共机构(奥斯瓦尔多克鲁兹基金会和布坦坦研究所)生产的疫苗进行免疫的顿悟时,这才会发生; 当我们原谅那些想要和想要破坏我们的卫生系统并进而破坏我们的健康的人的作为和不作为同样有害时; 有一天我们终于忘记了这样一个事实,即这个通过几代人的承诺和奋斗建立起来的机构最完整地表达了巴西人希望将健康权作为福祉、自由和民主的先决条件的愿望。
正如在社交媒体上受到欢迎一样,有充分的理由,VIVA O SUS![八]
*荷马圣地亚哥 他是 USP 哲学系的教授。
最初发表在杂志上 马尼塔斯,圣保罗,2021 年 XNUMX 月。
笔记
[I]的 比照。 IBGE机构: https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/agencia-sala-de-imprensa/2013-agencia-de-noticias/releases/26104-em-2018-expectativa-de-vida-era-de-76-3-anos
[II] 一般来说,见 健康与民主:SUS 的历史与前景, 组织。 作者:Nísia Trindade Lima、Silvia Gerschman、Flavio Coelho Edler 和 Julio Manuel Suárez,里约热内卢,Fiocruz,2005 年。
[III] 见“健康就是民主”(链接到 Sérgio Arouca 的会议视频),门户网站 想想不锈钢: https://pensesus.fiocruz.br/saúde-é-democracia
[IV] 有葡萄牙语的翻译: 贝弗里奇计划, 里斯本, Editora Século, sd
[V] 参见 VV.AA.,“疫苗生产,国家主权问题”,门户网站 地球是圆的,16年06月2021日: https://dpp.cce.myftpupload.com/producao-de-vacinas-questao-de-soberania-nacional/
[六] 比照。 “有了 SUS,黑人和棕色人种在 22 个州的寿命方面达到了白人”, folha·S. 保罗,11/07/2021。
[七] 有关问题的分析,请参阅 Carlos Octávio Ocké-Reis, SUS:独特的挑战, 里约热内卢,Fiocruz,2012 年。
[八] 今天,所有巴西人都知道 Fiocruz 并了解其工作的相关性。 值得一提的是,除了生产疫苗外,Fiocruz 的活动范围很广,还是一位活跃的出版商——他敏锐地理解,本着塞尔吉奥·阿鲁卡 (Sérgio Arouca) 的精神,没有书籍就无法实现健康。 对于那些想了解 SUS 历史的人,这里有一个提示,可以阅读 Jairnilson Silva Paim 的作品(我们欠他很多), 什么是SUS. 这是一本内容丰富的数字图书,其中的文字附有图片、访谈和视频。 访问,因为它应该在公共机构中,是免费的: https://portal.fiocruz.br/livro/o-que-e-o-sus-e-book-interativo